건강보험론 E형 심사평가원의 진료비 심사와 의료의 질평가 운영에 대하여 알아보시오

소개글

건강보험론 E형 심사평가원의 진료비 심사와 의료의 질평가 운영에 대하여 알아보시오에 대한 보고서 자료입니다.

목차

목차

서론

본론
1. 건강보험과 의료보험 심사
2, 요양급여비용 심사 및 평가3, 산재보험 심사의 이해4, 자동차보험 심사5, 건강보험 진료비 심사시스템 1) 요양급여비용의 심사 개요
2) 심사처리 절차 및 방법
6, 심사일원화 논의
결론

참고문헌

본문내용

유명무실함이 입증된「의료심사조정위원회」의 전처를 밟는 것으로서 효율성을 저하시키는 소모적 행정(행정력 낭비)이란 지적을 면할 수 없을 것이다. 뿐만 아니라 건강보험과 산재보험, 자동차보험의 일원화를 통한 조직과 인력의 확대개편은 현 건강보험심사평가원보다 더욱 방대한 분량의 의료정보자료의 집적 (集積)을 의료심사평가원에 가져다 줄 것이며, 확충될 상근비상근 심사위원들은 의학적 전문지식을 갖춘 훌륭한 자문인의 역할을 수행할 수 있고, 법률안 제32조에 규정된 ‘요양급여심판위원회’는 ‘의료분쟁조정위원회’의 성격과 병합하여 의료심사평가원 산하에 상설조직화 할 수 있을 것이다. 최근 의료계는 의약분업 등의 끊임없는 의료 환경 변화에 따라 건강보험의 재정이 악화 되면서 어려움을 겪고 있다. 정부, 건강보험심사평가원, 보험자 측의 재정 정상화를 위한 운영의 변화로 인해 요양기관은 신속하고도 다면적인 대처 능력이 필요하게 되었다. 따라서 요양기관에서는 정부, 건강보험심사평가원, 보험자 측과 가장 밀접한 관계에 있으면서 대내외적으로 상호 조정자 역할을 담당하고 있는 보험심사 부서의 역할이 중요하게 대두 되고 있다. 현재 우리나라 건강보험의 재정 누적적자액은 2002년 말 2조5716억원에 이르고 있다. 이에 대한 정부의 건강보험정위기에 따른 재정안정화대책 추진을 살펴보면 첫째, 보험급여가 되는 진료일수 제한이나 의약품관리료 체감제 실시 등 계속적인 수가 및 급여제도의 보완을 시도함으로서 보험재정 증가를 억제하고 있으며, 둘째 일반의약품 확대나 고가약품 등에 대한 진료비 심사를 강화함으로 써 약품비로 인한 보험재정 증가를 억제하고 있고, 셋째 급여비 사후관리 강화로 인력관리 강화, 의료장비관리 강화, 요양기관 실사 강화 등을 시행함으로서 건강 보험 재정안정화 대책에 심혈을 기울이고 있는 실정이다(월간 심평, 2001년). 건강보험심사평가원은 2000년 7월 국민건강보험법이 시행되면서 과거 의료보험연합회를 건강보험심사평가원으로 독립된 기구로 설립하고 그 기능을 기존의 자원의 과다 이용을 주지하던 진료비심사 기능 외에도 요양급여의 적정성 평가 기능을 추가하였다. 최근 들어서는 보험재정 지출의 건전화를 내세우면서 요양급여 그 자체와 요양급여 비용의 적정성에 종합적 접근을 시도하여 평가업무와 심사 업무를 연계하여 요양기관의 진료비를 조정함으로서 보험재정에 보탬이 되고자 노력하고 있다(월간 심평, 2003년). 실제 진료비 조정 삭감율(조정액률 기준)을 비교해 보면 2000년 전국 병원의 평균 삭감율이 1. 07% 이며, 2001년평균 삭감율은 1. 36%, 2002년 8월까지의 평균 삭감율은 1. 52%로 계속 증가하는 추세를 보이고 있다(월간심평, 2002년). 이를 요양기관 삭감금액으로 보면 2001년삭감율 최고인 요양기관의 삭감액은 1년 삭감금액이 1, 080백만원(삭감율 3. 6%), 삭감금액이 제일 큰 요양기관의 삭감금액은 5, 352백만원(삭감율 2. 40%)에 달하고 있다(일간보사, 2002년). 공단의 입장에서 보면 기존 피보험자의 자격관리, 보험료의 부과, 고지, 징수관리 등에서 급여 관리나 요양기관 관리 등 단순 관리에 치중되던 것을 수진내역통보를 전 수진자에게 시행하거나 요양기관 조사방문 등으로 진료비의 허위, 부당, 과당 청구가 없는 지에 대한 점검을 통하여 재정누수 방지를 위한 기능을 강화해 가고 있으며, 위상강화를 위하여 수가계약제계에 있어서도 협상력 강화를 위하여 노력하고 있다(건강보험, 2001년). 소비자의 입장에서 보면, 급성장한 정보화가 의료부문에도 예외는 아니어서 소비자의 요양기관 선택 여지가 증가하게 되어 요양기관은 병원 간의 경쟁에 살아남기 위하여 환자에게 만족을 줄 수 있는 서비스 향상에 주력하게 되었으며, 소비자들이 주축이 되는 각종 평가에 대비하여 최신시설이나 직원의 서비스 교육에 투자하는 소요비용과 노력이 증가하게 되었다. 또한 소비자들의 알권리가 강화되면서 진료 과정뿐만 아니라 진료에 소요된 비용에 대한 상세한 설명을 요구 하고 있으며 진료비와 관련된 각종 민원도 증가하고 있는 실태이다. 위에서 언급한 정부의 종합대책을 포함한 외부 환경에 맞추어 볼 때 요양기관이 의무는 더욱 강화되어 가고 있으며 이에 따라 요양기관에 투자되는 시설, 장비 인력에 대한 비용은 증가할 것이며, 건강보험심사평가원이나 공단 측의 각종 조사와 적정성 평가 결과와 건강보험심사평가원의 약제비 등의 조정삭감도 점점 더 증가하는 추세로 이는 모두 병원 경영의 경영적 손실로 작용되고 있는 요소이므로 이에 대한 적극적 대책을 함으로서 진료비 손실을 최소화하는 것은 매우 중요하다고 하겠다. 의료의 적정성 면에서는 건강보험심사평가원의 기능이 추가된 부분보다는 요양기관에서 질 향상을 위하여 다면적 노력을 해왔던 부분으로 환자의 치료 효과도 높이고 정부의 의료 정책에 맞추어 의료의 질 향상에도 기여 하고, 외부의 적정성 평가 결과도 좋게 받을 수 있도록 하기 위하여 요양기관 내 통합 관리가필요하다고 할 수 있으며, 또한 대외적 이미지 제고를 위해 보험자 측이나 각종민원인을 위한 대응 체계도 갖추어야 하겠다. 이를 요약하자면 비용 면과 진료의 질, 이 두 가지가 평형을 이루도록 효율적인 관리를 하는 것이 가장 큰 과제라 하겠다.
참고자료
건강보험론, 한국방송대 출판문화원, 2018.
강희정 저, 건강보험제도의 현황과 정책과제, 보건복지포럼, 2016
남기철(2004). 건강가정기본법에 나타난 가족복지서비스 전달체계. 한국사회복지협의회
윤강재, 오영호, 이수형, 하솔잎, 여지영, 김진호, 이기주 공저, 한국의료전달체계의 쟁점과 발전방향, 한국보건사회연구원, 2014
국민건강보험 안내서 2018국민건강관리 홈페이지
김미화, 「의료보험 통합에 따른 관리 향상방안에 관한 연구」, 원광대학교 대학원 석사학위 논문, 2000.
이유진, 2012, 월급 외 소득 7200만원 넘으면 9월부터 평균 51만원 더 낼 듯
이광찬, 「의료보험 이렇게 개혁하자」, 제9회 사회보장연구자 대토론회 보고서, 한국사회보장문제연구소, 1993.
윤홍식, 2005, 건강가정기본법 제정경과, 쟁점, 한계에 대한 검토

키워드

건강보험론,   방송대건강보험론,   방통대건강보험론,   건강보험,   건강보험론E,   심사평가원,   심평원,   진료비평가,