[2019 건강보험론 3E] 심사평가원의 진료비 심사와 의료의 질평가 운영에 대하여 알아보시오

소개글

[2019 건강보험론 3E] 심사평가원의 진료비 심사와 의료의 질평가 운영에 대하여 알아보시오에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 머리말

Ⅱ. 본 문
  1. 국민건강보험의 개요
    1) 의의
    2) 특성과 기능
  2. 심사평가원의 진료비 심사
    1) 의의
    2) 심사목적
    3) 심사기준
    4) 심사방법
    5) 심사사후관리
  3. 의료의 질평가 운영
    1) 요양급여의 적정성 평가
    2) 관련고시

Ⅲ. 맺음말

Ⅳ. 참고 문헌

본문내용

등급조정에 따른 심사결정내역 점검
중복등재인력 소속요양기관 청구내역 점검
의사수, 약사수 변경기관의 지연신고에 따른 차등수가 적용 착오 점검
출입국의료인력에 의한 요양급여비용 청구여부 점검
3. 의료의 질평가 운영
1) 요양급여의 적정성 평가
요양급여 적정성 평가란 요양기관이 가입자 또는 피부양자에게 국민건강보험법 제41조의 규정에 의하여 제공하는 요양급여, 즉 진찰ㆍ검사, 약제ㆍ치료재료의 지급, 처치ㆍ수술 기타의 치료, 예방ㆍ재활, 입원, 간호, 이송의 의ㆍ약학적 타당성과 비용효과성에 대해 평가하는 것을 말한다.
요양급여 적정성 평가를 실시하는 것은 의료서비스 제공자에 대하여 유인을 통한 의료의 질 향상을 유도하고 필요한 경우 요양급여비용을 가감 지급할 수 있도록 하여 건강보험 가입자 등을 의ㆍ약학적, 경제적 측면에서 제도적으로 보호하기 위한 것이다.
2) 관련고시
보건복지부는 국민건강보험시행규칙 제21조 제3항의 규정에 의하여 요양급여의 적정성 평가에 필요한 세부 기준ㆍ절차 및 방법 등과 규칙 제11조의 규정에 의하여 요양급여비용의 가산 또는 감액지급 금액의 산정기준 등에 필요한 사항을 규정하기 위하여 2001년 9월 29일 ‘요양급여의 적정성 평가 및 요양급여 비용의 가감지급 기준(보건복지부고시 제2001-50호)’을 제정하여 고시하였다.
고시의 주요내용을 보면 평가대상은 진찰ㆍ검사, 약제 및 치료재료, 처치ㆍ수술 등의 요양급여 항목 중에서 선정한다. 평가는 요양기관을 기관종별ㆍ진료과목별ㆍ소재지역별 또는 진료형태 등을 감안한 동일 여건의 평가군으로 구분하여 요양기관별로 평가하여 평가등급을 정한다. 평가결과는 요양기관 등에 통보하여 적정성 개선을 유도하게 되며 가감지급을 적용할 경우 평가대상 요양기관의 전년도 심사결정공단부담액의 100분의 10의 범위 안에서 가감지급을 할 수 있도록 하고 있다.
Ⅲ. 맺음말
보험자와 의료공급자관계에서 심사평가가 정단성과 설득력을 갖기 위해 심사기구의 전문성과 중립성이 필요하며 또 하나는 국민에 대한 의학적 보호기능이 요구되었다. 기존 진료비 심사가 진찰, 검사, 약품 등의 양적인 측면에서의 의료서비스나 자원의 낭비측면의 방지기능에 맞추어져 있어 의료서비스의 과소제공이나 부적절한 남용 등 질적인 측면에서 국민에 대한 의학적 보호관리 기능이 요구되었다. 이러한 논란 속에 건강보험 통합과정에서 진료비심사 기능이 보험자로부터 독립되어 별도의 공법인으로 새로 출범하게 된 것이 건강보험심사평가원이다. 심사평가원은 요양급여비용을 심사하여 요양급여의 적정성 평가 등의 다양한 업무를 통해 각 진료비 심사기준을 준거하고 의료의 질을 최대한 유도할 수 있는 다양한 역할을 수행하고 있다.
Ⅳ. 참고 문헌
1. 문상식ㆍ김명중 외1명(2018), 국민건강보험론, 보문각
2. 김민호ㆍ강성욱ㆍ공태현 외4명(2014), 국민건강보험론, 수문사
3. 국민건강보험 [www.nhis.or.kr]
4. 건강보험심사평가원 [https://www.hira.or.kr/dummy.do?pgmid=HIRAA020022000000]

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