담관염(Cholangitis) A+ 받은 case study 간호진단5

소개글

담관염(Cholangitis) A+ 받은 case study 간호진단5에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 서론 3p

Ⅱ. 문헌 고찰 3p

Ⅲ. 간호 과정 9p
1. 간호사정 --------------- 9p
2. 진단적검사 ------------- 10p
3. 약물요법 --------------- 12p
4. 간호진단 --------------- 13p

Ⅳ. 결론 및 제안 19p

Ⅴ. 참고문헌 19p

본문내용

부위인 오른쪽 볼에 발적 생김
-irritability로 인한 ENBD tube 제거 행위를 보여 억제대 적용 중임
간호목표
단기 목표
대상자는 3일 내 발적이 사라질 것이다.
장기 목표
대상자는 퇴원 시 까지 피부손상이 발생하지 않을 것이다.
간호계획 및 수행
간호계획
1. 피부의 색, 습도, 탄력도를 사정할 것이다.
2. ENBD tube 마찰을 줄일 것이다.
3. 자극이 적은 반창고를 적용할 것이다.
4. 환자가 억제대를 착용하고 있으므로, 억제대 적용 부위의 피부를 사정할 것이다.
이론적 근거
1. 대상자의 피부를 관찰하고 이를 기록하며, 변화가 있을시 보고하여, 즉시 치료에 임하게 할 수 있다.
2. 마찰로 인한 피부손상을 예방한다.
3. 반창고의 자극으로 인한 피부손상을 예방한다.
4. 억제대를 착용하면 관절의 강직이나 욕창이 일어날 수 있기 때문에 잘 살펴 보아야 한다.
간호수행
1. 피부의 색, 습도, 탄력도를 사정한다.
: 오른쪽 뺨에 tube 적용 부위에 발적이 생김, 습도는 적당하고 탄력도도 정상임
전신적으로 purpura가 관찰됨
2. ENBD tube 마찰을 줄일 것이다.
: tube를 피부와 살짝 띄워 볼에 닿지 않게 하여 귀 뒤에 걸침
3. 자극이 적은 반창고를 적용할 것이다.
: 듀오덤 적용함
4. 환자가 억제대를 착용하고 있으므로, 억제대 적용 부위의 피부를 사정할 것이다.
: 말초부위인 손가락은 혈색이 돌고 있고 발적은 없으며. 보호자에게 2시간에 한 번씩 억제대를 풀 것을 설명함
간호평가
환자는 3일 내에 ENBD를 살짝 띄워 tube와 피부 마찰을 줄이고 자극이 적은 듀오덤을 적용함으로써 피부손상이 진행되지 않았다.
#5. 의식 저하와 관련된 낙상위험성
수집된
자 료
주관적 자료
간호사 - “환자 분 여기가 어디에요? 집이에요 병원이에요?” -, ”집“
객관적 자료
-mental이 deep drowsy한 상태임
-낙상위험평가도구 13점(moderate risk)
-고령(78세)
-부착물이 많음(IV, foley catheter, ENBD)
-지남력 : 사람(있음), 시간(없음), 장소(없음)
간호목표
단기 목표
보호자는 하루 내에 낙상예방법을 4가지 이상 대답할 것이다.
장기 목표
대상자는 입원기간 동안 낙상을 경험하지 않는다.
간호계획 및 수행
간호계획
1. 대상자의 의식수준과 낙상위험도를 사정할 것이다.
2. side rail을 항상 올리고 있을 것이다.
3. 대상자의 침대 주변을 깨끗이 정리할 것이다.
4. 바닥이 미끄럽지 않게 청결함을 유지할 것이다.
5. 대상자가 이동 시 어둡지 않도록 조명을 킬 것이다.
6. 보호자에게 낙상 예방법을 설명할 것이다.
7. 24시간 보호자 상주시킨다.
이론적 근거
1. 의식수준을 사정하여 낙상위험도를 사정한다.
2. side rail로 몸부림으로 인한 낙상위험도를 예방한다.
3. 주변의 장애물로 인한 낙상이 발생하는 것을 예방한다.
4. 미끄러짐으로 인한 낙상을 예방한다.
5. 어두우면 앞이 보이지 않아 낙상이 발생할 수 있으므로 조명을 켜서 낙상을 예방한다.
6. 낙상예방은 환자 본인과 보호자가 모두 숙지하고 있어야 위험도를 훨씬 감소시킨다.
7. 보호자가 환자를 항상 관찰하고 있어 낙상을 예방한다.
간호수행
1. 대상자의 의식수준과 낙상위험도를 사정한다.
-의식은 있으나 지남력 사정 시 시간과 장소가 없으며 큰 소리에 대답은 하지만 수면에 빠져 있으려고 함 => deep drowsy
-나이 : 78세(2점), 낙상경험 : 해당없음(0점), 배설장애 : 해당없음(0점), 투약 : 1가지 복용(3점), 부착물 : 3개이상(3점), 보행능력 : 보조기구 를 이용하여 걷거나 이동, 불안정한 걸음걸이(4점), 정신상태 : 주위환경의 변화에 즉각적으로 대처 미숙(1점), 낙상평가측정불가 : 해당없음 (0점) => 13점(moderate risk)
2. side rail을 항상 올림
3. 대상자의 침대 주변을 깨끗이 정리함
4. 바닥이 미끄럽지 않게 청결함을 유지함
5. 대상자가 이동 시 어둡지 않도록 조명을 킴
6. 보호자에게 낙상 예방법을 설명한다.
: 항상 side rail를 유지하고 대상자 거동 시 침상바퀴나 휠체어를 잠그도록 하고, 바닥의 물기 없이 미끄럽지 않게 유지하며, 자주 사용하는 물건은 침상 곁에 두도록 하며 거동 시 벽에 지탱하거나 보호자가 도와주도록 함
7. 24시간 보호자 상주시킴
: 아들과 손자가 번갈아가며 상주 함
간호평가
대상자의 보호자는 낙상예방법을 설명 받고 예방할 수 있는 방법(side rail 항상 유지, 침상바퀴나 휠체어는 잠그고 사용, 바닥의 물기 없이 유지, 보호자 24시간 상주 등)을 말할 수 있었고 대상자는 2주 동안 낙상이 발생하지 않았다.
Ⅳ. 결론 및 제안
이번 성인실습으로 나가게 된 ○○대학교 병원 ○○는 소화기계, 순환기계, 호흡기계로 구성되어 있다.
그 중 소화기계가 주를 이루었기에 이번 case는 최○○님의 담관염을 선택하게 되었다.
담관염에 대한 case study를 마치게 되면서 이 질병은 통증에 대한 간호가 우선적이지만 최○○님은 FLACC에서 2점이 나왔고 ENBD 수행 후 전대병원에 입원하게 되었을 때는 통증이 많이 가라앉은 상태라 통증을 주 간호진단에 잡지 않은 대신 뇌경색으로 인한 항혈소판제 복용으로 혈소판 수치가 많이 떨어져 출혈위험성이 있기 때문에 이것을 중요하다고 여겨 1순위로 정했다. 혈소판 수치가 28,000/㎣까지 떨어져 농축혈소판제제를 투여하는 간호도 관찰할 수 있었다.
대상자는 암모니아 수치도 높고 감염된 담즙이나 농이 담관 체계에 영향을 미쳐 중추신경계 증상이 보여 의식저하된 상태로 입원하여 부동으로 인해 영양불균형, 피부손상위험성, 낙상위험성을 간호진단으로 잡아 중재를 적절히 수행할 수 있었다.
Ⅴ. 참고문헌
1. 김금순 외 공저(2015). 성인간호학Ⅰ. 수문사
2. 김금순 외 공저(2015). 성인간호학Ⅱ. 수문사
3. 킴스온라인(http://www.kimsonline.co.kr/)
4. 질병관리본부 국가건강정보포털(KCDC)
(http://health.cdc.go.kr/health/Main.do)

키워드

담관염