2.3 환자안전활동-요양병원 규정집

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2.3 환자안전활동-요양병원 규정집에 대한 보고서 자료입니다.

목차

▣ 부 록
1. 근접오류 보고 서식
2. 환자안전사고 보고서-낙상
3. 환자안전사고 보고서-투약 및 기타
4. 환자안전사고 보고체계
5. 근본원인분석 보고서

본문내용

근접오류 보고 서식
환자안전사고 (근접오류)
근접오류사건이란? 환자안전 사고 전에 발견되어 환자에게 위험이 가지 않은 사건
접수된 근접오류 사건의 발생 분석을 통해 환자안전 사고를 사전에 예방하고
개선하여 안전한 병원을 함께 만들어 갈 수 있습니다.
발생 일시
년 월 일 시 분
발생 장소
문제 종류
□ 낙상 □ 투약 □ 수혈 □ 검사 □ 수술 시술
□ 시설환경 □ 화상 □기타
근접오류
상황 보고
보고일시
년 월 일 시 분
부서명/작성자 서명
(서명)
부록2) 환자안전사고 보고서-낙상
환자안전사고 보고서
-낙 상-
환자안전담당
QPS위원장
이사장
1. 환자정보
환자성명
등록번호
성별/연령
□남 □여 / 세
진료과
발생장소
발생일시
2. 오류등급 분류(※오류 발생 후 환자의 상태에 ‘√ ’표시해 주십시오)
□ 0.사건/사고가 일어날 뻔 했으나 우연한 또는 시의 적절한 중재로 발생이 안 됨
근접오류
□ 1.사건/사고가 발생하였으나 환자에게 해가 없음
위해사건
□ 2.사건/사고의 발생으로 인한 치료 또는 중재가 필요로 함
□ 3.입원기간이 연장되거나 퇴원 시 장애를 일으키는 사건/사고
□ 4.주요 기능의 영구적 손실을 가져오거나 사망을 초래함
적신호 사건
3.환자 관련 사항
의식상태
□명료(alert) □기면(drowsy) □혼미(stupor) □반혼수(semicoma) □혼수(coma)
활동상태
□독립적 □부분적인 도움(보조기구 사용) □항상도움필요 □침상안전 상태
환자 위험요인
(해당사항
모두선택)
□흥분 □어지러움 □전신쇠약 □마비 □시력장애 □체위성저혈압 □기타:
□평형장애 □보행장애 □수면장애 □낙상 과거력(1년이내) □기타:
□ 낙상유발약물 복용(약품명: )
4.낙상 유형
5. 손상내용
□휠체어 사용시 □의료장비 사용시
□기립/보행시
□유모차 사용시 □의자에 앉거나 서다가
□화장실 사용시
□기타 :
손상부위
손상유형
□No Injury □골절 □타박상 □부종/혈종
□찰과상 □뇌손상
□열상 □기타:( )
6. 문제내용을 객관적으로 기술하여 주십시오
7. 문제원인과 개선방안을 기록하여 주십시오.
8. 문제발생 후 중재내용(중복 선택 가능)
시행한 처치
□진단적 검사 □ 고정및지지
□면밀한 관찰 □ 투약 □봉합
□단순 드레싱□ 산소투여 □ 기타 :
진단적검사
보고일 : 20 년 월 일 작성자 : (서명)
환자안전사고 보고서
-투약오류-
환자안전담당
QPS위원장
이사장
1. 환자정보
환자성명
등록번호
성별/연령
□남 □여 / 세
진료과
발생장소
발생일시
2. 오류등급 분류(※오류 발생 후 환자의 상태에 ‘√ ’표시해 주십시오)
□ 0.사건/사고가 일어날 뻔 했으나 우연한 또는 시의 적절한 중재로 발생이 안 됨
근접오류
□ 1.사건/사고가 발생하였으나 환자에게 해가 없음
위해사건
□ 2.사건/사고의 발생으로 인한 치료 또는 중재가 필요로 함
□ 3.입원기간이 연장되거나 퇴원 시 장애를 일으키는 사건/사고
□ 4.주요 기능의 영구적 손실을 가져오거나 사망을 초래함
적신호사건
3. 투약오류 유형
투약 전 발견
□ 의사 처방오류 □ 약사 조제/불출 오류 □ 기타 :
투약 후 발견
□ 다른환자 □ 다른 약품 □ 다른 시간 □ 다른 경로 □ 다른 용량
□ 약물 부작용 □일혈/침윤 □ 투약하지 않아야 할 상황에서의 투약
□기타 :
4. 문제내용을 객관적으로 기술하여 주십시오
5. 문제원인과 개선방안을 기록하여 주십시오.
8. 문제발생 후 중재내용
보고일 : 20 년 월 일 작성자 : (서명)
부록3) 환자안전사고 보고서-투약 및 기타
부록3) 환자안전사고 보고서-투약 및 기타
환자안전사고 보고서
-기타 오류-
환자안전담당
QPS위원장
이사장
1. 환자정보
환자성명
등록번호
성별/연령
□남 □여 / 세
진료과
발생장소
발생일시
2. 오류등급 분류(※오류 발생 후 환자의 상태에 ‘√ ’표시해 주십시오)
□ 0.사건/사고가 일어날 뻔 했으나 우연한 또는 시의 적절한 중재로 발생이 안 됨
근접오류
□ 1.사건/사고가 발생하였으나 환자에게 해가 없음
위해사건
□ 2.사건/사고의 발생으로 인한 치료 또는 중재가 필요로 함
□ 3.입원기간이 연장되거나 퇴원 시 장애를 일으키는 사건/사고
□ 4.주요 기능의 영구적 손실을 가져오거나 사망을 초래함
적신호사건
3. 오류의 유형
□ 검사관련
□ 검사결과 오류 □ 검사과정 오류 □ 검사지연
□ 수술 및 시술관련 □ 자살 및 자해(시도) □ 진료재료 오염/불량 □ 화상 □ 의료장비 및 기구관련
□기타 :
4. 문제내용을 객관적으로 기술하여 주십시오
5. 문제원인과 개선방안을 기록하여 주십시오.
8. 문제발생 후 중재내용
보고일 : 20 년 월 일 작성자 : (서명)
부록4) 환자안전사고 보고체계
부록5) 근본원인분석 보고서
근본원인분석 보고서 (RCA, Root Cause Analysis)
단 계
항 목
내 용
1단계
문제
확인
발생 일시
발생 장소
문제요약
2단계
원인
분석
인적 요인
□ 인력배치가 적절하지 않음 (□경력 □인원 □자격 □기타: )
□ 업무수행자의 신체적 피로 □ 관련 process에 대한 교육미흡
□ 받은 교육의 이행정도를 파악하는 확인절차 미흡
□ 교육의 불이행에 따른 관리 미흡
□ 기타
시
스
템
업무
절차
□ 업무절차 지침 없음
□ 지침 불이행
(□업무절차복잡 □업무절차가 수행이 어려움 □바쁨 □ 기타: )
□ 기타:
장비
도구
□ 장비관리에 대한 지침이 없음 □ 반복적인 장비 고장이 있음
□ 예측하지 못한 장비 고장이 발생하였음 □ 장비 점검을 정기적으로 시행하지 않았음 □ 기타:
환경
□ 비품 등이 적절치 않으나 외부업체 사정으로 개선되지 않음.
□ 경영효율, 보험수가 등의 문제로 병원 혹은 과의 정책으로 인한 위험증가
□ 기타:
의사
소통
□ 의사소통 전달절차(체계)지침 없음 □ 의사소통 지침관련 교육 미흡
□ 지침 불이행에 따른 관리 미흡
□ 지침 불이행 사유 ( □관리자 협조 미흡 □현실적 적용 어려움 □응급
□업무량 과다 □기타: )
□ 의사소통 유형에 대해 기술해주세요 ( )
□ 기타:
3단계
개선
활동
4단계
결과
평가
5단계
향후
계획
작성일 : 20 년 월 일 작성자 : (서명)

키워드

환자안전활동,   요양병원 규정집,   병원인증제