[성인실습 A+] 지주막하출혈(SAH) 케이스스터디

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[성인실습 A+] 지주막하출혈(SAH) 케이스스터디에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 간호력

2. 진단검사 및 투약

3. 간호과정 (간호진단 3개)

본문내용

을 투여한다
20% Mannitol 100mL를 IV로 투여한다
삼투성 이뇨제로 증가된 ICP를 낮추는 데 주로 사용되는 약물이다
Keppra 500mg을 IV로 투여한다
ICP가 상승하였을 때, 예방 목적으로 항경련제를 투여할 수 있다
필요 시 외과적 관리를 실시한다
뇌실외 배액술(EVD)을 시행한다
뇌실에 튜브를 넣어 고인 혈액이나 CSF를 배출해냄으로서 ICP를 감소시킬 수 있다
간호평가
·6/7 LOC : Confusion / GCS : 4/4/6으로 의식수준이 호전되었다
·6/5 PLR 2++/3++로 대광반사반응이 호전되었다
·SBP140 이하를 target으로 BP observation한 결과, 5/31까지 stable한 양상보여 perdipine stop
·5/31 VAS 2점으로 통증양상이 호전되었다
·5/27 침상 머리를 30도 정도 상승시켰다
·20% mannitol과 Keppra를 IV로 투여하였다
·5/28 SDH와 ICH 제거 위해 EVD를 시행하였다
saf
#2 약물 및 질병과 관련된 전해질 불균형
주관적자료
“언니, 여기 물 좀 주세요”
“물은 주실 수 있잖아요, 그게 어려워요?”
객관적자료
·5/30 눈을 감고 팔과 다리를 휘적거리면 뒤척거리는 모습보임
·5/30 LOC : drowsy
·5/30 Na159.5 / K 2.9
·5/30 Osmolality 327.0
·5/30 Cl 129.2
·5/30 Urine test : Ketone 1+
·5/30 I/O 3990/2825
·5/30 기준 mannitol과 3%NaCl 투여 중
·5/30 HR 133 / Periorbital edema
·5/31 혀에 구내염 발병
간호목표
·대상자는 퇴원 시까지 Na의 수치가 정상수치로 측정된다
·대상자는 퇴원 시까지 K의 수치가 정상수치로 측정된다
·대상자는 퇴원 시까지 I/O의 차이가 정상으로 측정된다
간호계획
간호수행
이론적근거
고나트륨혈증 증상을 사정한다
매일 LOC를 사정한다
Na의 수치에 따라 의식 수준에 영향을 미칠 수 있다
1시간마다 활력징후를 사정한다
고나트륨혈증의 대표적인 증상으로 빈맥이 있다
매일 I/O를 확인한다
intake와 output의 비례를 확인함으로서 체액 불균형 여부를 평가한다
피부상태와 구강상태를 확인한다
고나트륨혈증의 경우 피부와 구강이 건조하고 갈증을 느끼며 부종이 나타난다
저칼륨혈증의 증상을 사정한다
정기적인 소변검사를 시행한다
당뇨병성 케톤산증의 저칼륨혈증의 대표적인 원인이다
구강상태를 확인한다
저칼륨혈증의 경우 갈증을 주로 호소한다
주기적인 BST를 시행하고 결과치를 monitoring한다
결과치에 따른 인슐린 투여로 당뇨병성 케톤산증을 예방하고 저칼륨혈증의 정도를 완화시킬 수 있다
정기적인 전해질 수치 검사를 진행한다
Na의 수치를 확인한다
145mEq/L 이상일 경우 고나트륨혈증이다
K의 수치를 확인한다
3.5mEq/L 이하일 경우 저칼륨혈증이다
Osmolality의 수치를 확인한다
295mOsm/kg 이상일 경우 고나트륨혈증이다
Cl의 수치를 확인한다
106mEq/L 이상일 경우 고나트륨혈증이다
필요 시 처방에 따라 약물을 투여·중단한다
3% NaCl의 투여를 중단한다
고장성 fluid로 Na의 수치를 증가시키는 요인이 된다
5% DW를 투여한다
Na의 수치는 감소시키면서 수분의 손실을 막는 역할을 한다
KCl을 투여한다
K의 수치를 증가시킬 수 있다
간호평가
·6/5 Na 144.2로 정상수치로 측정되었다
·6/5 K 3.8로 정상수치로 측정되었다
·6/5 Cl 108.1로 고나트륨혈증 범주 안에서의 정상수치보다는 높으나, Cl 자체의 정상수치에 부합한다
·6/5 LOC : Confusion으로 의식수준이 호전되었다
·I/O를 측정하였다
5/31
5180 / 4830
6/1
5530 / 5730
6/2
6260 / 6990
6/3
4550 / 4320
6/4
5100 / 5970
6/5
4580 / 4910
·periorbital edema로 수분섭취 제한하여 6/4 edema가 사라졌다
·5/31 BST 281측정되어 Humulin 4unit 투여하였다
·main fluid를 3% NaCl에서 5% DW로 교체하였으며, 해당 수액에 KCl을 mix하거나 경관영양액에 mix하여 주입하였다
sf
#3 의식 수준과 관련된 낙상위험성
주관적자료
“답답해요”
객관적자료
·5/30 LOC : Confusion
·몸을 뒤척거리고 사이드레일 가까이 붙어있는 모습을 보임
·다리 한 쪽을 사이드레일 위에 올려놓는 모습을 보임
·스스로 몸을 일으켜 사이드레일에 기대는 모습을 보임
·낙상위험도 점수 10점
간호목표
·대상자는 퇴원 시까지 낙상으로 인한 상해를 입지 않는다
간호계획
간호수행
이론적근거
낙상으로부터 안전한 환경을 조성한다
항상 사이드레일을 올려놓는다
사이드레일 미적용으로 인한 낙상을 예방할 수 있다
필요 시 억제대를 적용한다
낙상 뿐만 아니라 자해의 위험도 예방할 수 있다
필요시 처방된 약물을 투여한다
midazolam을 투여한다
진정제의 종류 중 하나로, 대상자의 행동을 진정시킬 수 있다
간호평가
·6/7까지 position change 시간을 제외한 모든 시간에 사이드레일이 적용된 모습이 관찰되었다
·다리와 팔을 사이드레일에 걸쳐놓거나 스스로 A-line을 제거하는 등의 모습을 보여 사지에 억제대를 적용하였다
·낙상이 일어날 정도의 격렬한 움직임을 보이지 않아 midazolam을 투여하지 않았다.
dg
Ⅴ 참고문헌
1. 성인간호학 / P592~598
2. 삼성서울병원 건강정보
http://www.samsunghospital.com/dept/main/index.do?DP_CODE=PSC&MENU_ID=003014
3. 질병관리본부 국가건강정보포털
http://health.cdc.go.kr/health/HealthInfoArea/HealthInfo/View.do?idx=2340
4. 인제대학교서울백병원 건강정보
https://www.paik.ac.kr/seoul/medicine/disease_info_view.asp?p_sid=256
5. 드러그인포
www.druginfo.co.kr/index.aspx

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