성인간호학 케이스 뇌내출혈 간호진단

소개글

성인간호학 케이스 뇌내출혈 간호진단에 대한 보고서 자료입니다.

목차

I. 서론
1. 연구의 필요성과 목적
2. 문헌고찰

II. 본론
1. 간호사정
2. 진단검사
3. 투여약물

III. 결론
1. 간호진단
2. 실습소감
3. 참고문헌

본문내용

보호자는 욕창 예방법을 3가지 이상 말할 수 있다.
- 3시간이내 대상자는 정상체온(35.9℃-37.5℃)을 유지한다.
- 3시간 이내 대상자의 욕창위험도 점수는 고위험(10-12)으로 올라간다.
장기목표: - 퇴원 시까지 대상자는 피부손상의 증상과 징후가 나타나지 않는다.
- 퇴원 시까지 대상자는 욕창이 발생하지 않는다.
간호계획
이론적 근거
1. 체온을 30분마다 측정한다.
체온이 섭씨 1도 상승하면 대사요구와 조직의 산소요구량이 10% 상승되어, 짧은 시간의 압력에도 괴사가 일어날 수 있으므로 체온이 3도이상 높아지면 욕창 발생위험이 높아진다.
2. 욕창 위험도 사정도구(Braden scale)를 사용하 여 1시간 마다 사정한다. (습기, 마찰력 변화)
Braden scale은 욕창환자보다는 욕창이 생기기 전 발생 위험 환자에서 예방에 사용되는 지표 이다. 특히 수술을 받거나 마비로 몸이 불편해 장기적으로 누워있는 환자들은 욕창 발생의 위험이 있기 때문에 미리 위험 군을 산정하여 예방 조치를 취하는 것이 중요하다.
3. 욕창 발생 예방을 위해 최소 2시간마다 올바 른 자세(베개, 쿠션 적용)로 체위변경을 시행 한다.
압력은 욕창이 발생되는 가장 큰 요인이 된다. 그러므로 압력을 해소하거나, 분산시키는 것이 중요하다, 그러므로 적어도 2시간에 한번은 자세를 변경해 주어야하며, 무엇보다 올바른 자세(베개, 쿠션 적용) 유지가 중요하다. 옆으로 기울임 자세를 유지하는 것이 좋다.
4. 1시간마다 전반적인 피부상태를 관찰하여 욕창 초기증상을 사정한다.
욕창 초기(제 1기)는 피부손상이 관찰되지 않고 압력을 제거한 후 5분이 지나도 피부는 계속 붉고 따뜻하며 단단하다. 압력이 완화되면 원래 피부상태로 회복되므로 주의 깊게 관찰해야 한다.
5. 억제대는 2시간 이상 시행하지 않고 적용부위 피부상태(색깔 및 온도, 순환 상태, 맥박, 감각 등)를 매 30분마다 사정한다.
압력은 욕창의 발생원인 중 가장 중요한 것으로, 신체 일부에 정상 혈액순환보다 높은 압력이 장시간 지속적으로 가해져 발생한다.
6. 기저귀를 사용하되, Foley catheter를 삽입하고 대변을 보면 즉시 기저귀를 교체한다.
피부가 촉촉한 상태로 지속되거나, 항문주위가 습해질 경우 피부손상과 피부 감염 위험이 높아지게 된다. 따라서 습기로부터 피부를 보호하고 관리하는 것이 필요하다.
7. 대상자와 보호자에게 교육 자료를 통해 욕창 예방법을 교육한다.
대부분의 욕창은 예방이 가능하다. 보호자와 대상자의 꾸준한 관리와 철저한 예방을 통해 고통과 불편을 줄여줄 수 있다. 자세변화와 피부상태 관리 및 유지법에 대해 교육하고 보호자가 쉽게 기억 할 수 있도록 교육 자료를 제공한다.
간호수행
체온을 측정하고 기록하였다.
12/12
시간
체온
시간
체온
16:00
38.3
17:00
37.8
16:30
38.1
17:30
37.3
욕창 위험도 사정도구(Braden scale)를 사용하여 1시간 마다 사정하였다.
-습기 여부 항목
1점(지속적으로 습함) - 땀, 소변 등으로 피부가 계속 습한 상태
2점(습함) - 항상은 아니나 자주 습한 상태
3점(때때로 습함) - 하루에 한번정도 린넨을 교환할 정도로 습한 상태
4점(거의 습하지 않음) - 정해진 간격으로 린넨을 교환해도 됨.
- 12/12 16:00 기존점수 - (2)+(1)+(1)+(2)+(1)+(1)=(8), 습기 여부= 지속적으로 습함
-습기여부를 지속적으로 간호중재 후 변화결과
시간
간호중재
계산
종합
17:00
Foley catheter를 삽입하여 소변으로 인한 습기 사라짐 (습함).
(2)+(2)+(1)+(2)+(1)+(1)
9
18:00
보호자에게 욕창 예방법 교육 후 대변 시 즉시 기저귀 교체하도록 함 (때때로 습함).
(2)+(3)+(1)+(2)+(1)+(1)
10
2시간마다 베개, 쿠션을 적용하여 올바른 자세로 체위변경을 시행하였다.
2시간 이전에 체위를 변경해 주는 것을 관찰함. (앙와위->측위 )
발목 관절아래, 다리사이 쿠션적용
Foley catheter를 삽입하고 대변을 보면 즉시 교체하도록 교육하였다.
-12/12 16:15 Foley catheter를 삽입하는 것을 관찰함.
대변을 보면 즉시 교체하도록 교육함.
억제대를 2시간 이내에 풀어주었다.
-12/12 16:30 억제대 적용
-12/12 17:50 대상자가 잠잠해지고 보호자의 감독아래에 억제대 제거
피부상태를 1시간마다 사정하였다. (단, 억제대 적용부위는 30분마다 관찰)
-12/12 17:00 피부에 습기, 발적, 발열, 통증 관찰되지 않음.
-12/12 18:00 억제대 제거 후 , 피부에 이상증상 및 징후 관찰되지 않음.
대상자와 보호자에게 교육 자료를 통해 욕창 예방법을 교육함. (*참고자료)
간호평가
단기목표 : - 1시간 이내 대상자의 피부는 건조하고 깨끗하게 유지되었다. (목표달성)
- 3시간 이내 보호자는 욕창 예방법을 3가지 이상 말할 수 있었다. (목표 시간 보다 1시간 늦게 달성)
- 3시간이내 대상자는 정상체온(37.3℃)을 유지하였다. (목표 달성)
- 3시간 이내 대상자의 욕창위험도 점수는 고위험(10)으로 올라갔다. (목 표 달성)
장기목표 : - 대상자는 퇴원 시까지 피부손상의 증상과 징후가 나타나지 않았다.
- 대상자는 퇴원 시까지 욕창이 발생하지 않았다.
4. 참고문헌
*참고문헌
김금순 외 공저, 「성인간호학1」, 수문사, 2015
김금순 외 공저, 「성인간호학2」, 수문사, 2015
성미혜 외 공저, 「비판적 사고를 이용한 간호과정의 적용」, 정문각, 2015
생명과학대사전, 초판 2008., 개정판 2014., 도서출판 여초
김금자 외 4명 저, Nanda 간호진단과 중재 가이드, 현문사, 2012
박은영 외 5인. 간호진단, 중재 및 결과 가이드. 현문사, 2015
차영남 외 13인. NANDA 간호진단과 중재 가이드. 현문사, 2013
전시자 외9명, 제 5판 성인간호학 (하), 유해영, 옮김, 현문사, 2009
간호과정과 비판적사고 - 원종순 저. 현문사, 2012
킴스 의약정보센터 http://www.kimsonline.co.kr/

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