A+ 간호진단 3개 성인간호학실습 혈전성정맥염 간호과정 케이스스터디

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A+ 간호진단 3개 성인간호학실습 혈전성정맥염 간호과정 케이스스터디에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 문헌고찰
1) 정의
2) 병태생리
3) 원인
4) 증상과 징후
5) 후유증
6) 진단
7) 치료
8) 간호
9) 예방
10) 합병증

본문내용

ol 수치가 정상수치로 돌아오지 않았다.
④5일 이내에 대상자의 몸무게가 1kg 감소되었다.
#2. 정맥울혈과 관련된 급성통증
간호사정
S: “2일 전부터 왼쪽 종아리가 오른쪽 종아리에 비해 눈의 띄게 부어있고 만졌을 때 아파서 응급실에 왔어요.”, “왼쪽 종아리가 땡땡 부어서 누르면 꾹 들어갈 정도로 부어서 아파요.”
O: -V/S 체온 : 36.9℃, 호흡 : 18회/분, 맥박 : 77회/분, 혈압 : 140/100 mmHg
-시진: 왼쪽 다리가 팽팽하고 홍반 관찰
-촉진: 따뜻한 피부, 압통 호소
-통증척도검사(NRS) 4점
-정맥 도플러 초음파 검사 시 DVT 관찰
-D-dimer test 2μq/mL
-혈관조영술
-혈액검사 WBC: 10.27x10^3/uL▲, Hb: 18.5g/dL▲, Hct: 57.2%▲)
간호진단
정맥울혈과 관련된 급성통증
간호목표
<장기목표>
①대상자는 2일 이내 걸을 때 통증이 경감되었다고 말로 표현할 것 이다.
<단기목표>
①대상자는 24시간 이내 NRS 척도가 4점에서 2점 이하로 감소될 것이다.
②대상자는 12시간 이내 왼쪽 종아리 둘레가 3mm 이상 줄어들 것이다.
③대상자는 12시간 이내 통증 완화방법을 3개 이상 말할 것이다.
간호계획
간호 계획
이론적 근거
<진단적 계획>
①대상자 통증의 형태와 정도(통증 위치, 기간, 강도, 악화요인과 완화요인)를 사정한다.
②대상자의 피부를 4시간마다 사정한다.
<치료적 계획>
③손상된 하지에 가해지는 불편감을 줄이기 위해 크레들을 제공했다.
④의사 처방 하에 진통제를 투약하였다.
<교육적 계획>
⑤대상자에게 침상안정의 중요성을 교육한다.
⑥대상자에게 자주 체위변경 하도록 격려한다.
⑦대상자에게 통증 완화방법(사지 상승시키기, 비 손상 부위 마사지, 오락 활동 장려, 혈관 수축요인 피하기 등)을 교육한다.
①통증 정도는 순환장애, 염증과정, 조직 허혈 및 혈전진행과 연관된 부종 정도와 직접적으로 관련이 있다.
②정맥 울혈의 증상으로는 홍반, 피부의 온기 등이 있다. 사정하여 정맥 울혈이 완화되었는지 확인한다.
③크레들은 다리의 압박을 피해주어 정맥귀환을 돕는다.
④진통제의 투여는 환자의 불편감을 완화시켜준다.
⑤안정은 색전증을 예방하기 위한 필수적인 간호중재이다.
⑥근육피로를 줄이고, 근경련을 최소화하며, 조직순환을 극대화하기 위함이다.
⑦-1, 사지상승은 정체와 부종형성을 줄여 순환을 촉진시켜 정맥귀환을 촉진하기 위함이다.
⑦-2, 습열제공은 혈관확장으로 순환을 증가시키며, 근육을 이완시키기 위함이다.
⑦-3, 혈관 수축은 국소빈혈성 동통을 유발시킨다.
간호수행
①불편감과 통증의 정도 및 특성들을 사정했다.
②4시간마다 대상자의 왼쪽 다리의 피부색과 피부 온도를 사정하였다.
③손상된 하지에 가해지는 불편감을 줄이기 위해 크레들을 제공했다.
④의사 처방 하에 진통제(데노간주)를 투약하였다.
⑤급성기 동안 침상안정을 유지했다.
⑥자주 체위 변경하도록 격려하였다.
⑦-1,손상된 사지를 상승시켰다.
⑦-2,사지에 습열을 적용하였다.
⑦-3,혈관수축 요인(흡연, 동통을 유발시키는 활동)을 피하도록 교육하였다.
간호평가
①대상자는 2일 이내 걸을 때 통증이 경감되었다고 말로 표현하였다.
②대상자는 24시간 이내 NRS 척도가 4점에서 2점 이하로 감소되었다.
③대상자는 12시간 이내 왼쪽 종아리 둘레가 3mm 이상 줄어들었다.
④대상자는 12시간 이내 통증 완화방법을 3개 이상 말하였다.
간호사정
S: “약을 먹은 뒤로 멍이 잘 드는 것 같아요”
O: DVT 진단 받음
: 항응고제 치료 중임
: 약물치료 전 혈액검사
- WBC: 10.27x10^3/uL▲, Hb: 18.5g/dL▲, Hct: 57.2%▲, PT: 12.4초, aPTT: 60초, Cholesterol: 268mg/dL▲)
: 약물치료 후 혈액검사 결과- aPTT: 100초
간호진단
항응고제 사용과 관련된 출혈 위험성
간호목표
<장기목표>
①입원기간 내 출혈증상이 나타나지 않는다.
<단기목표>
①2일 이내에 혈액응고시간이 정상 범위로 유지된다.
②3일 이내에 대상자의 신체는 손상 없이 정상적으로 유지된다.
간호계획
간호계획
이론적 근거
<진단적 계획>
①대상자의 활력징후를 사정한다.
②신체 손상 여부를 사정한다.
<치료적 계획>
③매일 1회 혈액 검사 및 혈액 응고 검사를 하고, 결과를 확인한다.
<교육적 계획>
④항응고제로 인해 출혈이 일어날 수 있음을 교육한다.
①출혈 시 V/S은 혈압▼,맥박▲, 체온▼, 호흡▲
②지혈이상으로 인해 활동성 출혈 상태에 있거나 출혈 경향이 증가될 수 있다.
③aPTT의 정상 범위는 50-90초이다. 정상보다 높을 경우, 출혈의 위험성이 증가하므로 의사에게 알린다.
④낙상, 타박상 등은 출혈을 유발시킬 수 있다.
간호수행
①출혈 시 활력징후의 변화가 있으므로 대상자의 활력징후를 2시간마다 사정한다.
②2시간 마다 대상자의 잇몸 출혈이나 코피, 멍 등의 유무를 사정한다.
③혈액 검사 및 혈액 응고 검사를 하고 결과가 정상 수치 이상일 경우, 약물 투입을 즉시 중단하고, 의사에게 알리도록 한다.
④대상자에게 약물치료 동안 가급적 안정을 취하게 하고 출혈을 유발 시킬 수 있는 것을 피하게 하며, 출혈 가능성 부위 관찰 시, 출혈이 있다면 간호사에게 즉시 알리도록 교육한다.
간호평가
①입원기간 동안 출혈증상이 나타나지 않는다.
②2일 이내에 대상자의 혈액응고시간이 정상 범위(aPTT:65)로 유지되었다.
③3일 이내에 대상자의 신체는 손상 없이 정상적으로 유지(신체적 출혈 증상없음)되었다.
#3. 항응고제 사용과 관련된 출혈 위험성
*참고문헌
1.황옥남 외, 성인간호학 (상)(2019), 현문사, 서울
2.황옥남 외, 성인간호학 (하)(2019), 현문사, 서울
3.송경애 외, 최신기본간호학1(2019), 수문사, 파주
4.송경애 외, 최신기본간호학2(2019), 수문사, 파주
5.원종순 외, 간호과정과 비판적 사고(제2판)(2018), 현문사, 서울
6.김정화 외, 기본병태생리학(2017), 현문사, 서울
7.양재욱 외, 간호사를 위한 임상약리학(2019), 범문에듀케이션, 서울

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성인간호학실습,   간호과정,   혈전성정맥염,   간호진단