목차
Ⅰ. 일반정보
Ⅱ. 병력
Ⅲ. 질병기술(disease description)
Ⅳ. 대상자의 간호과정
Ⅴ. 임상소견 및 진단검사
Ⅵ. 약물
Ⅶ. 특수치료
Ⅷ. 간호과정
Ⅸ. 참고문헌
Ⅱ. 병력
Ⅲ. 질병기술(disease description)
Ⅳ. 대상자의 간호과정
Ⅴ. 임상소견 및 진단검사
Ⅵ. 약물
Ⅶ. 특수치료
Ⅷ. 간호과정
Ⅸ. 참고문헌
본문내용
사용하도록 함
- 침대 위에 서서 옷을 갈아입거나 다른 작업을 하지 않도록 함
- 샤워 실, 화장실 이용 시 보호자 동행하도록 함
- 환자의 물품은 환자와 가깝게 놓아두도록 하고 침상 주변을 정리 정돈하여 보행 시 걸려서 넘어지지 않도록 함
- 수면 중 깨어서 화장실에 갈 때는 반드시 간호사 또는 보호자의 도움을 받아 침상에서 내려오도록 함
- 어지러운 증상이 있거나 침상 안정을 오래한 경우, 침상에서 갑자기 일어나지 말고 서서히 단계적으로 움직이도록 함
- 도움이 필요하면 간호사를 부르거나 호출하도록 하고, 호출기 사용법을 안내함
간호 평가
1. 환자는 낙상을 경험하지 않았다. 목표 달성
2. 대상자는 입원 시 side rail을 항상 올리고 있었고 화장실 이용 시 보호자와 동행하였으며 침상에서 일어날 때 천천히 움직였다. 목표 달성
Date
6/1
간호사정
객관적 자료
주관적 자료
- CT사진 상 뇌출혈 발견
HTN
CC : dizziness, headache
HTN으로 인해 Aspirin 복용
O2 saturation, Blood
95-98%
94.7▼
O2 content, Blood
15.7-21.6 ml/dL
14.6▼
혈액가스검사 (5/28)
“머리가 아프고 어지러워”
간호진단
뇌압상승과 관련된 뇌조직관류장애위험성
간호계획
간호목표
1. 대상자는 뇌압 상승을 예방하는 체위와 생활습관을 2가지 이상 말하고 시행한다.
2. 대상자는 뇌압상승증상(두통, 고혈압, 간질과 서맥, CT 소견)을 보이지 않는다.
간호지시
간호계획
이론적 근거
1. 두개내압 상승 증상을 계속해서 관찰한다.
2. 동맥혈 가스분압 결과를 확인한다.
3. 두개내압 상승을 유발하는 체위에 대하여 교육하고 올바른 체위를 유지시킨다.
4. 두개강내압 상승을 유발하는 생활습관에 대해서 교육한다.
5. 처방에 따라 IV수액공급시 포도당 대신 N/S를 주입한다.
6. 수분섭취를 제한한다,.
7. 정체도뇨관을 삽입하고 소변량을 정확하게 측정한다.
8. 대상자의 장기능을 사정하며 유지한다.
9. 경련발생을 최소화하고 필요시 항경련제를 투여한다.
1. 뇌압 상승의 증상으로 불안정, 두통, 힘든 호흡, 불수의적인 움직임, 의식저하(초기), 활력징후 변화(후기)가 있다. 급격한 혈압상승은 재출혈을 야기하며 혈압하강은 뇌허혈을 야기하게 되어 산소와 영양소의 공급이 감소되어 신체조직과 기관에 많은 영구적 손상을 일으키게 된다.
2. 동맥혈 가스분석은 조직의 대사요구량이 유지 또는 감소되는 것을 확인할 수 있는 중요한 지표이다. 순환혈액량이 감소했을 때는 혈색소수도 감소하여 조직에 충분한 산소공급을 하지 못한다. 혈청 나트륨, 삼투질 농도는 요붕증과 ADH부적절 증후군을 사정하기 위해 모니터한다.
3. 과도한 둔부의 굴곡은 복부내, 흉부내 압력을 상승시켜 두개내압을 상승시키므로 금한다. 두부를 30도 올리는 것이 가스교환을 돕고 뇌부종을 줄인다.
4. 등척성 근육수축은 전신의 혈압을 높이고 두개내압을 상승시킬 수 있기 때문에 금해야 한다. 유해자극으로부터 발생하는 통증, 불안은 두개내압과 혈압을 높이고 뇌손상의 합병증을 초래하고 회복을 더디게 한다.
5. 포도당은 ICP상승을 악화시킬 수 있으므로 N/S를 주입하는 것이 좋다.
6. 수분섭취과다는 뇌부종을 증가시켜 두개내압을 상승시키는 요인이 된다.
7. 수액 불균형은 두개내압에 악영향을 준다.
8. 복압 상승은 ICP 상승의 요인이 된다. 복부팽만은 호흡기능을 방해하므로 예방해야 한다.
9. 경련은 뇌관류량을 증가시킨다.
간호수행
1. 두개내압 상승의 증상을 지속적으로 관찰하였다.(by. SN)
-2hr마다 의식상태(안절부절, 불안정, 혼돈), GCS, 활력징후, 두통, 분출성 구토, 근육허약감, 마비, 이상감각, 실어증 경련 등
2. 동맥혈 가스분압 결과와 전해질 불균형, 혈청 삼투압 수치를 확인하였다. (by. RN, SN)
검사항목
정상치
5/28
PH, Blood
7.35-7.45
7.488▲
PO2, Blood
72-104mmHg
80.7
PCO2, Blood
32-45mmHg
35.7
HCO3, standard
21-28mmol/L
27.2
HCO3, Blood
22-26mmol/L
26.5
TCO2
23-31mmol/L
27.6
O2 saturation, Blood
95-98%
94.7▼
O2 content, Blood
15.7-21.6 ml/dL
14.6▼
3. 뇌압 상승을 유발하는 체위에 대하여 교육하고 올바른 체위를 유지시키도록 하였다. (올바른 체위: 머리가 가운데 똑바로 놓인 자세, 둔부가 굴곡되지 않는 자세, 두부를 약간 상승) (by. RN, SN)
4. 뇌압 상승을 유발하는 생활습관에 대하여 교육하였다.
-배변시 너무 긴장을 주지 않을 것, 침상에서 등척성 운동은 삼가할 것, 가능하면 절대 안정할 것, 조용한 환경 유지하기, 지나친 고관절 굴곡 피하기. (by. RN, SN)
5. 처방에 따라 IV 수액 공급 시 포도당 대신 N/S을 투여하였다.(by. RN)
6. 뇌부종을 감소시키기 위해 과다한 수분섭취를 하지 못하도록 하였다. (by. RN)
7. 정체도뇨관을 삽입하여 I/O check를 하였다. (by. SN)
8. 장음을 청진하며 대상자의 장 기능을 사정하고 정상적으로 유지할 수 있도록 하였다. (by. SN)
→ 장음이 계속 정상적인 범위에 있었다.
9. 자극을 최소화하여 경련발생을 예방하고 처방에 따라 항경련제인 Cerebyx를 투약하였다. (by. RN, SN)
간호 평가
1. 대상자와 보호자는 뇌압 상승 예방을 위하여 두부를 30도 정도 상승시키며 둔부를 굴곡 시키지 않을 것이라고 말하였다. 목표 달성
2. 두통을 호소하지 않았고, CT상(6/4)의 의사 소견에서 뇌출혈이 많이 완화되었다고 하였다. 목표 달성
#2. 뇌압상승과 관련된 뇌조직관류장애위험성
Ⅸ. 참고문헌
· 이향련, 최철자 외. 성인간호학Ⅱ.수문사. 2010
· 드러그인포
· 제3판 NANDA 간호진단과 중재 가이드 (2012), 차영남 외, 현문사
· 간호과정 실무지침 (2015), 서울대학교병원 간호본부, 서울대학교출판문화원
- 침대 위에 서서 옷을 갈아입거나 다른 작업을 하지 않도록 함
- 샤워 실, 화장실 이용 시 보호자 동행하도록 함
- 환자의 물품은 환자와 가깝게 놓아두도록 하고 침상 주변을 정리 정돈하여 보행 시 걸려서 넘어지지 않도록 함
- 수면 중 깨어서 화장실에 갈 때는 반드시 간호사 또는 보호자의 도움을 받아 침상에서 내려오도록 함
- 어지러운 증상이 있거나 침상 안정을 오래한 경우, 침상에서 갑자기 일어나지 말고 서서히 단계적으로 움직이도록 함
- 도움이 필요하면 간호사를 부르거나 호출하도록 하고, 호출기 사용법을 안내함
간호 평가
1. 환자는 낙상을 경험하지 않았다. 목표 달성
2. 대상자는 입원 시 side rail을 항상 올리고 있었고 화장실 이용 시 보호자와 동행하였으며 침상에서 일어날 때 천천히 움직였다. 목표 달성
Date
6/1
간호사정
객관적 자료
주관적 자료
- CT사진 상 뇌출혈 발견
HTN
CC : dizziness, headache
HTN으로 인해 Aspirin 복용
O2 saturation, Blood
95-98%
94.7▼
O2 content, Blood
15.7-21.6 ml/dL
14.6▼
혈액가스검사 (5/28)
“머리가 아프고 어지러워”
간호진단
뇌압상승과 관련된 뇌조직관류장애위험성
간호계획
간호목표
1. 대상자는 뇌압 상승을 예방하는 체위와 생활습관을 2가지 이상 말하고 시행한다.
2. 대상자는 뇌압상승증상(두통, 고혈압, 간질과 서맥, CT 소견)을 보이지 않는다.
간호지시
간호계획
이론적 근거
1. 두개내압 상승 증상을 계속해서 관찰한다.
2. 동맥혈 가스분압 결과를 확인한다.
3. 두개내압 상승을 유발하는 체위에 대하여 교육하고 올바른 체위를 유지시킨다.
4. 두개강내압 상승을 유발하는 생활습관에 대해서 교육한다.
5. 처방에 따라 IV수액공급시 포도당 대신 N/S를 주입한다.
6. 수분섭취를 제한한다,.
7. 정체도뇨관을 삽입하고 소변량을 정확하게 측정한다.
8. 대상자의 장기능을 사정하며 유지한다.
9. 경련발생을 최소화하고 필요시 항경련제를 투여한다.
1. 뇌압 상승의 증상으로 불안정, 두통, 힘든 호흡, 불수의적인 움직임, 의식저하(초기), 활력징후 변화(후기)가 있다. 급격한 혈압상승은 재출혈을 야기하며 혈압하강은 뇌허혈을 야기하게 되어 산소와 영양소의 공급이 감소되어 신체조직과 기관에 많은 영구적 손상을 일으키게 된다.
2. 동맥혈 가스분석은 조직의 대사요구량이 유지 또는 감소되는 것을 확인할 수 있는 중요한 지표이다. 순환혈액량이 감소했을 때는 혈색소수도 감소하여 조직에 충분한 산소공급을 하지 못한다. 혈청 나트륨, 삼투질 농도는 요붕증과 ADH부적절 증후군을 사정하기 위해 모니터한다.
3. 과도한 둔부의 굴곡은 복부내, 흉부내 압력을 상승시켜 두개내압을 상승시키므로 금한다. 두부를 30도 올리는 것이 가스교환을 돕고 뇌부종을 줄인다.
4. 등척성 근육수축은 전신의 혈압을 높이고 두개내압을 상승시킬 수 있기 때문에 금해야 한다. 유해자극으로부터 발생하는 통증, 불안은 두개내압과 혈압을 높이고 뇌손상의 합병증을 초래하고 회복을 더디게 한다.
5. 포도당은 ICP상승을 악화시킬 수 있으므로 N/S를 주입하는 것이 좋다.
6. 수분섭취과다는 뇌부종을 증가시켜 두개내압을 상승시키는 요인이 된다.
7. 수액 불균형은 두개내압에 악영향을 준다.
8. 복압 상승은 ICP 상승의 요인이 된다. 복부팽만은 호흡기능을 방해하므로 예방해야 한다.
9. 경련은 뇌관류량을 증가시킨다.
간호수행
1. 두개내압 상승의 증상을 지속적으로 관찰하였다.(by. SN)
-2hr마다 의식상태(안절부절, 불안정, 혼돈), GCS, 활력징후, 두통, 분출성 구토, 근육허약감, 마비, 이상감각, 실어증 경련 등
2. 동맥혈 가스분압 결과와 전해질 불균형, 혈청 삼투압 수치를 확인하였다. (by. RN, SN)
검사항목
정상치
5/28
PH, Blood
7.35-7.45
7.488▲
PO2, Blood
72-104mmHg
80.7
PCO2, Blood
32-45mmHg
35.7
HCO3, standard
21-28mmol/L
27.2
HCO3, Blood
22-26mmol/L
26.5
TCO2
23-31mmol/L
27.6
O2 saturation, Blood
95-98%
94.7▼
O2 content, Blood
15.7-21.6 ml/dL
14.6▼
3. 뇌압 상승을 유발하는 체위에 대하여 교육하고 올바른 체위를 유지시키도록 하였다. (올바른 체위: 머리가 가운데 똑바로 놓인 자세, 둔부가 굴곡되지 않는 자세, 두부를 약간 상승) (by. RN, SN)
4. 뇌압 상승을 유발하는 생활습관에 대하여 교육하였다.
-배변시 너무 긴장을 주지 않을 것, 침상에서 등척성 운동은 삼가할 것, 가능하면 절대 안정할 것, 조용한 환경 유지하기, 지나친 고관절 굴곡 피하기. (by. RN, SN)
5. 처방에 따라 IV 수액 공급 시 포도당 대신 N/S을 투여하였다.(by. RN)
6. 뇌부종을 감소시키기 위해 과다한 수분섭취를 하지 못하도록 하였다. (by. RN)
7. 정체도뇨관을 삽입하여 I/O check를 하였다. (by. SN)
8. 장음을 청진하며 대상자의 장 기능을 사정하고 정상적으로 유지할 수 있도록 하였다. (by. SN)
→ 장음이 계속 정상적인 범위에 있었다.
9. 자극을 최소화하여 경련발생을 예방하고 처방에 따라 항경련제인 Cerebyx를 투약하였다. (by. RN, SN)
간호 평가
1. 대상자와 보호자는 뇌압 상승 예방을 위하여 두부를 30도 정도 상승시키며 둔부를 굴곡 시키지 않을 것이라고 말하였다. 목표 달성
2. 두통을 호소하지 않았고, CT상(6/4)의 의사 소견에서 뇌출혈이 많이 완화되었다고 하였다. 목표 달성
#2. 뇌압상승과 관련된 뇌조직관류장애위험성
Ⅸ. 참고문헌
· 이향련, 최철자 외. 성인간호학Ⅱ.수문사. 2010
· 드러그인포
· 제3판 NANDA 간호진단과 중재 가이드 (2012), 차영남 외, 현문사
· 간호과정 실무지침 (2015), 서울대학교병원 간호본부, 서울대학교출판문화원
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