성인간호학실습 케이스스터디 (급성심근경색 STEMI) [간호진단 및 간호과정 3개]

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성인간호학실습 케이스스터디 (급성심근경색 STEMI) [간호진단 및 간호과정 3개]에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 일반정보
2. 병력
3. 질병기술
4. 신체검진
5. 임상소견 및 진단검사
6. 약물
7. 특수치료 및 처치(각종 tube 포함)
8. 간호과정
9. 참고문헌

본문내용

~18시간에 최고로 되고 3~4일 후에 정상으로 회복된다.
Troponin-Ι : 심근경색증의 매우 민감하고 특이한 지표
LDH : 심근 내에 풍부하고 심근 손상시 혈청으로 방출된다.
10/26
10/27
10/31
Hb
11.3▼
11.9▼
12.5▼
AST : 흉통 발생 후 여러 시간 내에 상승해서 12~18시간 내에 최고로 올라간다.
▶PCO2 감소
26일-26.8▼/31일-32.9▼
2. 진단명=STEMI
3.Echocardiogram (심초음파검사) 결과
-IHD with morderate LV systolic dysfuction.
Decreased RV systolic function . Diastolic dysfuction grade 1
Aortic sclerosis
4. CAG결과
->cath Dx: 3VD
->clinical Dx: recent MI
5. Heart MRI
10/27 LV systolic dysfuction
(LVEF=45.5%)
심근허혈,손상,경색과 관련된 비효율적 조직관류(심장)
목표:대상자는
안정적인
심장 관류상태를
유지한다.
1. 퇴원전까지 Lab결과가 정상 범위 안으로 유지한다.
2. 퇴원전까지 호흡곤란이나 불편감을 호소하지 않는다.
▶심전도를 측정한다.
-심전도를 하루에 3회 계속 측정하여 리듬의 변화를 기록한다.
(By RN)
▶관류를 증진하는데 도움이 되는 측정을 시작한다.
-매시간 그리고 필요시에 맥박 측정한다. (By SN, RN)
-매 시간, 필요시에 혈압을 사정한다. (By SN, RN)
-매 시간 심음을 사정한다.
(수행하지 못함)
▶24시간동안 절대 안정한다.
-필요한 물품을 환자 가까이 에 놓는다. (By SN, RN)
-위험한 한계가 지날 때까지 목욕을 금한다.
-방문객을 제한하여 정서적,
신적인 지지로 안심시킨다.(수행하지 못함)
-절대안정으로 인한 혈전성 정맥염 과 같은 합병증을 주의 깊게 관찰 한다.(By SN, RN)
▶배변시 힘 주는 것을 하지 말라고 알려준다. (수행하지 못함)
▶처방에 의해서 항부정맥제제를 투여한다. (수행하지 못함)
▶어지럼증이나 실신의 증상이 나타나면 바로 보고하도록한다.(By RN)
▶반 좌위를 취해준다.
(수행하지 못함)
연속 심전도 측정은 손상과 괴사의 형태를 파악할 수 있다.
리듬의 변화는 심박출량 감소를 암시하며 심근의 국소빈혈은 심근의 불안정과 조기수축을 유발시킨다.
맥박 결손은 조기수축을 발견할 수 있는 부조화 매개변수가 심할 것이다. 조기수축은 감소된 일회 박출량으로 인하여 말초까지 자주 전도되지 못한다.
수축기압이 80mmHg이나기본혈압선에서 20mmHg이상 떨어지면 광범위한 심근손상과 심인성 쇽에 대한 치료요구가 있다는 것을 암시한다. 조기발견은 합병증을 예방할 수 있다.
심음의 잡음은 심근의 지지조직의 손상을 의미한다.
CK-MB와 Troponin-Ι은 심장관류와 밀접한 연관을 가지는 항목이다.
안정은 손상된 심장에 산소화를 돕고 스트레스를 감소시킨다.
-10월 31일 마지막으로 봤을 때 lab결과는 정상범위로 유지되지 못하였다.
-10월 29일 호흡은 많이 편해졌다고 하였다
->목표부분달성
2. 심근허혈,손상,경색과 관련된 비효율적 조직관류(심장)
날짜
간호사정
(Nursing Assesment)
간호진단
(Nursing Dx.)
간호목표
(Nursing goals)
결과기준
(Outcomes
criteria)
간호계획 및 수행
(Nursing plan & Nursing
intervention)
이론적 근거
(Rational)
평가
(Evaluation)
10/27-10/31
Subjective Data:
“에고...내가 기력이 없지.”
Objective Data:
-고령(73세)
-침상 안정 상태
-비만 (170/91.9)
-기력 저하된 모습 관찰됨
-낙상위험도구(MORSE fall scale)사정시: 10/27, 28, 29일: 30,35,30점)
-10/27 낙상 주의 팻말과 낙상 위험 환자로 표시
-보호자 상주중임
-Hb수치(11.3▼/11.9▼/12.5▼)
복합요인
(고령, 기력저하 등)과
관련된
낙상위험성
목표:
퇴원 전까지 낙상하지 않는다.
1.안전한 환경을 제공한다.
2.대상자나 보호자가 낙상을 예방할 수 있는 방법을 2가지 이상 말할 수 있다.
3.보호자가 항상 대기하고 있음이 관찰된다.
▶침상난간을 올려준다.(By RN, SN)
▶보호자가 상주하도록 설명한다. (By RN)
▶ 필요시 간호사를 호출할 수 있도록 호출기 사용법을 교육한다.(By RN)
▶환자 이동시 부축 및 보조기구를 적용하도록 한다.(수행 못 함)
▶대상자와 보호자에게 낙상예방 과 관련하여 설명한다.(By RN)
▶침상주변을 확인한다.(바닥의 물기/장애물 제거/침대고정장치)
(By SN)
▶낙상주의 팻말을 부착한다.(By RN)
▶정기적으로 순회하여 위험 요인을 파악한다.(By RN, SN)
-침내 난간을 올려줌으로써 낙상을 예방할 수 있다.
-보호자가 상주하면서 간호사가 없을 때 대상자의 위험상태에 즉시 대처할 수 있다.
-호출기 사용법을 익힘으로써 위험상황에 대처할 수 있다.
-낙상할 위험성을 예방하기 위함이다.
-낙상할 위험성을 예방하기 위함이다.
-낙상의 위험성을 줄이기 위함이다.
-대상자 상태를 파악하고 적절한 대처를 할 수 있다.
-10월 31일까지 환자는 낙상하지 않았다.
-10월 31일까지 대상자 옆에 보호자 및 가족들이 항상 상주하고 있었다.
-10월 31일까지 대상자와 보호자가 낙상을 예방하도록 침상난간을 올리고 침상주변의 위험 물질을 제거하였다.
-10월 31일 확인시 낙상위험점수가 20점으로 감소하였다.
->목표달성
3. 복합요인(고령, 기력저하 등)과 관련된 낙상위험성
Ⅸ. 참고문헌 -여섯째판 성인간호학 I, II
(수문사-이향련, 최철자, 박오장, 김영숙, 최경옥, 김금순, 한경선, 윤은자 외)
간호과정(현문사-최순희 외)
-개정판 NANDA간호진단과 중재가이드(현문사-김강미자 외 10명)
-약물 정보 - http://www.druginfo.co.kr
-간호사를 위한 검사 이야기 (의학서원-옮긴이: 채석래, 권혜숙)

키워드

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