여성간호학실습 케이스스터디 (골반염증성 질환 PID) [간호진단 및 간호과정 4개]

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여성간호학실습 케이스스터디 (골반염증성 질환 PID) [간호진단 및 간호과정 4개]에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 사례연구 요약
2. 대상자 건강문제 문헌고찰
3. 간호 사정 도구(Nursing assessment tool)
4. 임상 검사결과 보고
5. 진단 검사
6. 사용약물 보고
7. 간호과정
8. 퇴원개요(Discharge Summary)
9. 참고문헌

본문내용

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④ 탈수 증상이 있는지 관찰한 결과 없었다.
(by RN, SN)
⑤ 처치 후 침대의 side rail을 올려 열성 경련 시 낙상의 위험을 예방했다. (by RN, SN)
대상자는 입원 기간 동안 체온 정상범위(35.8-37.5℃)를 유지하지 못했지만 즉각적인 치료적 중재(6/14 약물투여)로 체온을 정상범위내로 떨어뜨렸다.
Date
간호사정
(객관적/
주관적 자료)
간호진단
간호계획
간호수행
간호평가
간호목표
(기대결과)
간호지시
(이론적근거)
2018.
06.14
-“일상생활 중 다시 아플까봐 걱정되네요.“
-”제가 앓고 있는 질병에 대해 정확히 모르겠어요.“
-”입원한 지 5일이 지났는데 왜 통증이 안사라지는거죠?“
-부인과 질환으로 인해 입원한 적 없음
-부인과 질환의 가족력 없음
질병에 대한 정보부족과 관련된 불안
-대상자는 자신이 앓고 있는 질병에 대해 이해한다.
-대상자는 입원 기간 동안 불안이 완화되었음을 말로 표현한다. (ex: ”제가 앓고 있는 질병이 심각한 병이 아니라는 것을 알게 되어 안심이 되네요“)
①질병에 관하여 정확한 정보를 제공한다.
→지식부족이나 잘못알고 있는 정보로부터 오는 불안은 설명을 듣고 이해하면 감소된다.
②말을 주의깊게 경청하고 감정을 표현하도록 격려한다.
→상황에 관한 감정을 이야기하는 것은 환자가 자신의 상황에 대해 어느 정도 통찰력을 갖게 하는데 도움을 준다.
③불안정도를 관찰한다.
→불안은 개인이 위협을 인지하는 정도나 대처방식의 상태에 따라 다양하게 변화하고 인간 상호간에 전달될 수 있다.
④안전하고 조용한 환경을 제공한다.
→자극적인 환경은 불안을 증가시킬 수 있다.
⑤call bell의 위치와 사용법을 교육하고 필요 시 도움을 요청하도록 설명한다.
→쉽게 도움을 받을 수 있다는 것을 인지시켜 불안을 감소시킬 수 있다.
⑥검사결과에 대해 설명한다.
→자신의 상태에 정확히 인지시켜 불안을 감소시킬 수 있다.
⑦가능하다면 대상자와 가족이 간호와 치료를 결정하는데 참여하도록 한다.
→대상자와 가족이 간호와 치료과정에 참여하면서 간호와 치료에 대해 이해할 수 있고, 가족이 함께 참여하기 때문에 불안을 감소시킬 수 있다.
①골반염증성 질환의 원인, 증상, 치료에 관한 정보를 제공했다. (by RN)
②말을 주의깊게 경청하고 감정을 표현하도록 격려하고 치료적 의사소통을 사용했다.(by RN, SN)
③안전하고 조용한 환경을 제공했다. (by RN)
④call bell 위치와 사용법을 교육한 뒤 사용법에 대해 구두로 질문했을 때 정확한 답을 했다.(by RN)
⑤CRP, WBC 수치가 지속적으로 감소해 정상범위에 가까워지고 있다고 설명했다.(by RN)
대상자가 질병에 대해 이해했는지 사정하지 못했다.
대상자에게 직접 불안이 완화되었는지 사정하지 못했다.
Date
간호사정
(객관적/
주관적 자료)
간호진단
간호계획
간호수행
간호평가
간호목표
(기대결과)
간호지시
(이론적근거)
2018.
06.14
-“일상생활 중 다시 아플까봐 걱정되네요.“
-”제가 앓고 있는 질병에 대해 정확히 모르겠어요.“
-”이 약은 무슨 약인가요?“
-부인과 질환으로 인해 입원한 적 없음
-부인과 질환의 가족력 없음
질병 및 치료적 중재와 관련된 지식부족
-대상자는 입원 기간 동안 자신이 앓고 있는 질병의 원인과 증상 및 재발예방 방법을 알고 간호사에게 설명할 수 있다.
-대상자는 입원 기간 동안 약물치료의 중요성에 대해 설명할 수 있다.
①대상자에게 질병 및 치료적 중재에 대한 이해도를 사정한다.
→대상자의 지식이 부족한 부분을 사정 후 부족한 부분을 교육하기 위함이다.
②대상자가 앓고 있는 질병에 대해 교육한다.
→질병의 원인, 증상, 치료방법을 교육한다.
③대상자에게 투여중인 약물들의 부작용, 유형, 용량, 시간, 약물 복용 목적 등을 교육한다.
→약에 대한 정보를 알고 있을 경우 부작용이 나타났을 때 대상자가 더 빨리 알아채서 간호사에게 알릴 수 있다.
④대상자가 앓고 있는 질병의 재발예방 교육을 실시한다.
→골반염증성 질환이 재발하기 쉬운 질환이기 때문에 대상자가 퇴원후에도 적절한 지식을 가지고 스스로 관리하게 하기 위함이다.
⑤골반염증성 질환의 치료 중요성에 대해 교육한다.
→제때 치료하지 않거나 적절한 치료가 이루어지지 않을 경우 만성질환으로 바뀌며 치료하더라도 생식력의 손상 등이 나타날 수 있기 때문이다.
⑥ 간호지시②, ③, ④, ⑤에서 했던 교육들에 대해서 구두로 질문해보고 부족하다고 생각되는 부분을 보충한다.
→교육들을 잘 이해했는지 알아보고 부족한 부분들을 추가로 교육하기 위함이다.
①골반염증성 질환의 원인균과 3대 증상인 골반통, 자궁경부 운동성 압통, 부속기 압통 그리고 치료방법인 균에 따른 항생제치료에 대해 교육했다. (by RN)
②대상자에게 약을 투여할 때마다 이 약은 무슨 효과를 가졌으며 부작용, 투여 용량에 대해 설명했다.
(by RN)
③대상자에게 성 파트너도 같이 치료해야하며 치료하지 않을 경우 다시 재발할 수 있고, 경구피임약을 사용할 경우 감염에 취약해지는 것을 교육하였다.(by RN)
-대상자가 질병에 대해 얼마나 이해했는지 사정하지 못했다.
-대상자가 약물치료의 중요성에 대해 얼마나 이해했는지 사정하지 못했다.
8. 퇴원개요(Discharge Summary)
1) 미해결된 간호진단 - 없음
2) 퇴원 후 치료이행에 관한 지시
6/21 산부인과 외래 예약 확인 후 설명함
퇴원약으로 Metronidazole 250mg/T, Ranitidine 150mg/T, Cefdinin 100mg/C,
Aceclo fenac 100mg/T 복용 및 주의사항에 대해 교육함
9. 참고문헌
- 박영주 외, 여성건강간호학Ⅱ, 현문사, 2017 311~314page
- 약학정보원 www.health.kr
간호과정 실무지침, 서울대학교병원 간호본부 엮음
제3판 NANDA 간호진단과 중재 가이드, 현문사, 차영남 외 13명

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