성인간호학실습 케이스스터디 (간암) [간호진단 및 간호과정 3개]

소개글

성인간호학실습 케이스스터디 (간암) [간호진단 및 간호과정 3개]에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 일반정보

2. 병력
1) 주증상(chief complaints)
2) 현병력(present illness)
3) 과거병력(Past history)
4) 가족력(Family history)

3. 질병기술
1) HCC

4. 신체검진

5. 임상소견 및 진단검사
1) 임상검사

6. 약물
1) 주사약 IV
2) 먹는 약 PO
3) p.r.n

7. 간호과정

8. 참고문헌

본문내용

닌, 전해질수치를 모니 터하였다. (by. RN)
Nursing
Evaluation
(11/30)
1. 대상자는 2주 내에 복수로 인한 복부팽만감이 감소하지 않았다.
2. 대상자는 2주 내에 요흔성 부종이 감소했다.
하지의
(R/L)
11/25
(+2/+2)
3. 대상자는 2주 내에 I/O balance가 균형 있지 못했다.
11/30
총섭취량
1040
대 변(회)
0
총배설량
350
I/O
ballance
+690
일반
혈액검사
Hb
Hct
11.30
8.8
▼
24.4▼
일반
화학검사
BUN
NA
K
albumin
Creatinine
11.30
73.5
▲
130
▼
2.2
▼
4. 대상자는 퇴원까지 검사 결과 영양관련 결과가 정상범위를 유지하지 못했다..
# 3DATE
11/23~11/30
Sign & Symptom
(Subjective
/Objective Data)
O
Dx: HCC(간세포암)
Mentality
Drowsy, 졸리거나 자는 상태, 보통자극에 반응이 느림, 질문에 대한 혼돈 있음, 의사소통 가능(11/23-24)
Time
Place
Person
11/23 10:00
+
(안산)
+
11/24 9:00
(9월)
+ (삼성병원)
아내
- 지남력 약간 떨어짐이 보임
11/23 10:00
약간(+)
11/24 9:00
Flapping Tremor 약간 떨어짐이 보임
11/24
대 변(회)
1
대변의 횟수
검사 결과 정상범위보다 높음
일반
화학검사
11.19
11.20
11.22
11.24
Bilirubin
13.3
▲
14.3
▲
20.6
▲
29.9
▲
Nursing
Diagnosis
질병(간세포암)과 관련된 급성 혼돈의 위험성
Nursing Planning
Goal
/expected outcome
1. 대상자는 2주 내에 지남력이 악화되지 않는다.
- 시간, 장소, 사람에 대한 지남력이 입원일 보다 악화되지 않는다.
2. 대상자는 2주 내에 Flapping Tremor가 없다.
3. 대상자는 2주 내에 배변을 하루 1회 이상 본다.
4. 대상자는 2주 내에 검사 결과 Bilirubin 수치가 정상범위를 유지한다.
- 대상자의 Bilirubin이 0.2~1.5mg/dL에 포함된다.
Nursing order
/
theoretical rationale
1. 간성뇌증의 증상(Mentality)을 사정한다.
(간성 뇌증을 조기발견하기 위해서이다.)
2. 시간, 장소, 사람에 대한 지남력을 주고 지남력을 평가한다.
(간성 혼수를 조기발견하기 위해서이다.)
3. Flapping Tremor를 시행해 보도록 하고 반응을 확인한다.
(간성 혼수를 조기발견하기 위해서이다.)
4. 하루 배변의 양상을 확인한다.
(대사 요구량을 채우지 못하면 체중이 감소한다.)
5. 필요시 치료식이(단백질 섭취를 제한)를 제공한다.
(단백질 대사물인 암모니아가 간에서 요소로 변화되지 못하여 간성혼수를 유발하므로 단백질 섭취를 제한한다.)
6. 처방에 따라 약물(락툴로즈)을 투여하거나 필요하면 락툴로즈 관장을 시행한다.
(락툴로즈는 암모니아의 생산을 감소시킨다.)
7. 안정제·수면제 등의 사용을 금한다.
(안정제와 수면제는 간성혼수를 유발할 수 있다.)
8. 혈액 검사결과를 모니터한다.
(객관적인 지표로 대상자의 상태에 대해 수치로 확인 할 수 있다.)
Nursing Implementation
(11/25~29)
1. 시간, 장소, 사람에 대한 지남력을 주고 지남력을 평가하였다. (by RN)
Mentality
11/25 10:00
Drowsy
졸리거나 자는 상태
보통자극에 반응이 느림
질문에 대한 혼돈 있음
의사소통 가능
11/26 10:00
11/27 9:53
11/28 10:00
11/29 9:00
16:00
Sleeping tendency 있으나
언어적 의사소통 가능
2. 시간, 장소, 사람에 대한 지남력을 주고 지남력을 평가하였다. (by RN)
Time
Place
Person
11/25 10:00
+
+
+
11/26 10:00
+
(병원이름모름)
+
11/27 9:53
+
+
+
11/28 10:00
- (아침,가을)
(안산)
+ (간호사)
11/29 9:00
+
+
+
16:00
+
+
+
3. Flapping Tremor를 시행해 보도록 하고 반응을 확인하였다. (by RN)
11/25 10:00
-
11/26 10:00
약간(+)
11/27 9:53
-
11/28 10:00
약간(+)
11/29 9:00
-
4. 하루 배변의 양상을 확인하였다. (by RN)
11/25
11/26
11/27
11/28
11/29
대 변(회)
1
0
3
1
1
5. 치료식이를 제공해 단백질 섭취를 제한하였다. (by RN)
11/25
치료식 간질환저염식 죽
11/26
치료식 간질환저염식 죽
11/27
일반식 미음
11/28
치료식 간질환 저염식 죽
11/29
치료식 간질환식 죽
6. 처방에 따라 Lactulose syrup (15ml)를 b.i.d로 투여하였다.
(by RN)
7. 안정제·수면제 등의 사용을 금하였다. (by RN)
일반화학검사
11.27
Bilirubin
28.0 ▲
8. 혈액 검사 결과를 모니터하였다. (by RN)
Nursing
Evaluation
(11/30)
1. 대상자는 2주 내에 지남력이 악화되지 않았다.
Time
Place
Person
11/30 10:00
+
+
+
2. 대상자는 2주 내에 Flapping Tremor가 없다.
11/30 10:00
-
11/30
대 변(회)
0
3. 대상자는 2주 내에 배변을 하루 1회 이상 보지 못했다.
4. 대상자는 2주 내에 검사 결과 Bilirubin 수치가 정상범위를 유지한다.일반화학검사
11.30
Bilirubin
22.7 ▲
Ⅷ. 참고문헌
[1] 김금순 외 저, 성인간호학Ⅰ, p421~478, 수문사, 2013
[2] 김금자 외 저, 제 2판 NANDA 간호진단과 중재 가이드, 현문사, 2010[3] 이동숙 외 저, 간호과정, 포널스출판사, 2012
[4] 간호과정 실무지침p4~50, 서울대학교병원 간호본부 엮음, 2012
[5] 드러그인포 (http://www.druginfo.co.kr/)

키워드

성인간호학,   성인간호학실습,   CASE,   케이스,   간암,   간호진단,   간호과정