성인간호학실습 케이스스터디 (추간판 탈출증) [간호진단 및 간호과정 3개]

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성인간호학실습 케이스스터디 (추간판 탈출증) [간호진단 및 간호과정 3개]에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 일반정보
Ⅱ. 병력
Ⅲ. 질병기술 (disease description)
Ⅳ. 신체검진
Ⅴ. 임상소견 및 진단검사
Ⅵ. 약물
Ⅶ. 특수치료 및 처치
Ⅷ. 간호과정
Ⅸ. 참고문헌

본문내용

2
65
85
74
71
호흡
20
20
20
20
20
체온
36.7
36.5
36.6
37.0
37.1
피부상태를 확인해보니 건조하지 않았음.
구강간호로 입을 가볍게 헹구어 주었음.
N/S 1000ml를 주입하였음.
2. 불확실한 예후와 관련된 불안(Anxiety)
Date
2019. 6. 3 ~ 2019. 6. 8
간호사정
(Assesment)
주관적자료
(Subjective)
- 언제부터 아프셨냐는 질문에는 몇 년 전부터 아프기 시작했는데 그냥 방치해뒀고 최근 다리까지 저린 증상이 나타나면서 많이 불안하다 말씀 하심.
객관적자료
(Objective)
- 6월4일 Partial hemilaminectomy and discetomy 수술 받으심
06/04
06:00
혈압
150/100
맥박
110
- 수술 전 아침 약간의 혈압상승을 보이심
- 긴장감의 증가(얼굴표정)
간호진단 (Nursing Dx.)
블확실한 예후와 관련된 불안(Anxiety)
간호목표
(Nursing goals)
1. 불안이 감소되었다고 말한다.
2. 대상자의 얼굴 및 신체에 긴장감이 감소된다.
3. 심리적 편안함과 병원생활에 능동적으로 대처한다.
간호계획(Plan)
및 수행(Intervention)
1. 감정을 말로 표현하도록 격려한다.(by RN,SN)
2. 불안의 징후에 대해 관찰한다.(by RN,SN)
3. 수술 과정에 대해 설명한다.(by RN)
4. 처방된 약물을 투여한다.(by RN)
5. 환자와의 좋은 관계를 형성하여 정서적 지지를 제공한다.(by RN,SN)
6. 환자에게 편안한 환경을 제공한다.(by RN,SN)
7. 보호자의 참여를 유도한다.(by RN)
8. 병원생활과 질병에 대한 정보를 제공한다.(by RN,SN)
이론적 근거
(Rational)
1. 불안한 감정을 직접 표현함으로써 불안을 감소시킬 수 있다.
2. 환자의 불안의 징후에 따라 간호사는 적절한 간호를 제공할 수 있다.
3. 수술 전 교육을 받은 대상자가 수술 전 교육을 받지 않은 대상자에 비해 수술 직전 불안도가 더 낮다는 연구결과가 있다.
4. 간호사의 감정이입을 통한 환자 이해는 대처능력을 높여준다.
5. 편안한 환경은 대상자의 안위를 증진시킨다.
6. 간호계획시 가족을 참여시키는 것은 대상자 및 가족 전체가 치료과정에 능동적으로 참여할 수 있는 기회를 제공하고, 불안을 감소시킬 수 있다.
7. 정보는 환자의 조절력을 증장하고 불확실성은 줄인다.
평가
(Evaluation)
목표달성여부: 달성
환자분에게 감정을 말로 표현하도록 격려하였다.
불안의 징후에 대해 관찰하였으나 특별히 보이는 징후 없었음.
환자에게 수술과정에 대해 설명하였음
환자와의 좋은 관계를 형성하여 정서적 지지를 제공하였음.
8인실의 특성상 환자에게 편안한 환경은 제공하지 못하였음.
보호자에게 참여를 유도하였음.
환자에게 병원생활과 질병에 대한 정보를 제공하였음
3. 질병 및 수술과 관련된 급성통증(Acute pain)
Date
2019. 6. 4 ~ 2019. 6. 8
간호사정
(Assesment)
주관적자료
(Subjective)
- 환자 보호자 분께서 “등이 아프대요”라고 complaint하심
- “오른쪽 다리가 저리고 아프죠”
객관적자료
(Objective)
- 통증사정
06-04
06-05
06-06
12:15
16:00
01:00
11:20
16:00
통증강도
2
1
6
2
1
통증부위
등
기타
등
등
다리
통증양상
쑤심
쑤심
쑤심
쑤심
둔함
통증빈도
간헐적
간헐적
지속적
간헐적
간헐적
- 대상자가 Rt.leg 저린감 및 통증호소 간간히 있으심
간호진단 (Nursing Dx.)
질병 및 수술과 관련된 급성통증(Acute pain)
간호목표
(Nursing goals)
1. 통증이 줄었다고 말한다.
2. 대상자는 근육긴장도가 감소한다.
3. 대상자는 적절한 이완요법을 스스로 적용할 수 있다.
4. 대상자는 수면장애를 나타내지 않는다.
5. 대상자는 진통제로 인한 부작용이 나타나지 않는다.
간호계획(Plan)
및 수행(Intervention)
1. 통증을 사정한다. (by RN)
2. 활동을 제한하고 침상안정을 시킨다. (by RN,SN,간병인)
3. 무릎 밑에 베개를 받쳐준다.(수행하였는지 확인하지 못함)
4. 대상자에게 PCA 사용법을 교육한다.(by RN)
5. 통증을 표현하도록 격려하고 정서적 지지를 제공한다.(by RN)
6. 심호흡, 조기이상, 이완요법이 통증을 감소시킬 수 있음을 설명하고 격려한다.(by RN)
7. 비약물요법을 교육한다.(by RN,SN)
이론적 근거
(Rational)
1. 대상자의 통증정도 및 양상을 지속적으로 관찰하고 기록함으로써 환자의 상태를 파악하고 이상징후를 조기에 발견하여 적절하고 효율적으로 대처한다.
2. 편안한 체위는 대상자의 안위를 증진시킨다.
3. 슬와신경은 이완시키기 위해서다.
4. PCA를 통해 대상자가 스스로 통증을 조절할 수 있다.
5. 통증을 표현하도록 하여 대상자의 통증정도를 사정할 수 있다. 정서적 지지를 제공함으로써 대상자가 통증을 견딜 수 있도록 돕는다.
6. 심호흡, 조기이상, 이완요법은 통증을 감소시킬 수 있다. 이를 설명하고 격려함으로 대상자가 능동적으로 치료에 참여할 수 있도록 돕는다.
7. 통증은 주관적 호소이므로 관심을 다른 곳으로 돌림으로써 내성을 증가한다.
평가
(Evaluation)
목표달성여부: 달성
통증사정 시 통증이 전혀 없으심
06-08
통증강도
0
0
0
통증부위
허리
등
다리
통증양상
둔함
둔함
둔함
통증빈도
간헐적
간헐적
간헐적
활동을 제한하고 침상안정을 시킴
대상자에게 PCA 사용법 교육하였음
통증을 표현하도록 격려함
환자에게 비약물적 치료법을 교육하고 C walker로 보행하는 것을 격려함.
Ⅸ. 참고문헌
-최명애 외, 보건의료인을 위한 병태생리학, 계축문화사
-이향련 외, 성인간호학Ⅱ, 수문사
-김주현 외, 기본간호학 실습체크리스트, 현문사
-카톨릭대학교 의과대학, 영상의학, 군자출판사
-서울대학교병원 간호본부, 간호과정 실무지침
-킴스온라인(www.kimsonline.co.kr)
-네이버 약학사전(www.naver.com)

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