심부전 케이스

소개글

심부전 케이스에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ 서론 : 연구의 필요성

Ⅱ 문헌고찰 질병명 :　심부전
１．질병의 정의 및 원인
２．질병의 병리기전
３．진단　방법
４．증상
５．치료와 간호
６．예후

III. 간호사정
1) NANDA의 분류체계에 의한 간호 사정 도구 : 간호력 (Nursing history taking)
2) 진단 검사
3) 치료 및 간호 (내과적 -약물 -요법․식이요법, 외과적-수술요법, 특수치료법)

IV. 자료분석 및 간호진단(우선순위별로 정리)

V. 간호과정

본문내용

WBC 수치가 정상범위를 초과했다.
1시간 마다 대상자의 체온을 사정했다.
대상자가 입고 있던 겉옷을 벗으라고 하였으며 오로지 환의만을 입고 있게 하였으며 이대로 유지하라고 말했다.
주치의의 처방에 따라 N/S를 IV 하였다.
처방에 따른 항생제를 대상자에게 투여하였다.
보호자에게 대상자를 미지근한 물을 적신 수건으로 닦아주라고 교육하였다.
대상자의 양쪽 액와에 ice bag을 천으로 감싸 끼어주었다.
평가
<장기목표>
- 대상자는 퇴원을 하지 않아 경과관찰이 더 필요하지만 체온은 36℃대를 유지하고 있다.
(부분 달성)
<단기목표>
- 대상자의 체온이 36.9℃로 떨어졌다. (달성)
일시
10월 4일
입원 후 (1)일
사정
주관적 자료
“가슴이 불편하고 아파” “머리가 어지러워” “가슴이 두근두근 이상해”
객관적 자료
부정맥, 심계항진, 산소포화도 감소, 의식수준 변화, 갑작스런 흉통 호소
간호진단
#2
심박동수 변화와 관련된 심박출량 감소
간호계획
<장기목표>
- 대상자는 일주일 내로 통증과 두근거림을 호소하지 않을 것이다.
<단기목표>
- 대상자는 3일내로 맥박이 정상 범위로 회복될 것이다.
중재계획
계획
이론적 근거
의식상태 변화를 사정한다.
심박동수와 혈압을 사정한다.
호흡수, 리듬과 호흡음을 사정하고 발작성 야간 호흡곤란과 좌식호흡의 발생을 확인한다.
심박수, 리듬, 변위 등 심전도를 모니터링 한다.
흉통을 사정한다.
적절한 호흡과 확산을 유지한다.
신체적, 정서적 휴식을 유지한다.
부정맥 발생 시 대상자의 반응을 확인하고 유의미한 증상 시 기록하고 보고한다.
식이제한을 설명한다.
저산소증과 감소된 뇌환류는 불안정, 안절부절 못함, 집중장애를 유발한다.
대부분의 대상자에게서 심박동량 감소에 따른 보상성 빈맥과 혈압감소가 나타난다.
빠르고 얕은 호흡은 감소된 심박출량의 특성이다.
심부정맥은 낮은 관류, 산증, 저산소증에서 발생할 수 있다.
낮은 심박출량은 심근 관류를 감소시키고 이는 흉통을 낳는다.
호흡을 용이하게 도와준다.
활동제한과 조용한 환경은 산소요구를 감소시킨다.
빈맥성 부정맥이나 서맥성 부정맥은 심박출량과 심근조직 관류를 감소시킨다.
식이 변화와 제한은 대상자에게 도전적일 수 있으며 지속적인 모니터링을 요한다.
간호중재
의식상태 사정 시 대상자는 상황과 맞지 않는 이상한 말을 하였다.
V/S 36.4℃,110회/min, 24회/min, 150/80mmHg 로 측정되었다.
호흡양상을 사정하였으며 대상자는 빠르고 얕은 호흡을 하고 있다.
심전도를 모니터링 했다. (PR : 114회/분)
흉통을 사정하였으며 대상자는 가슴에 통증이 있고 NRS점수는 3점이라고 말했다.
대상자에게 활동제한을 권장하였으며 앙와위를 유지하게 하였고 처방된 산소를 2L/min으로 공급했다.
대상자와 보호자에게 활동은 최대한 자제해야한다고 말하였으며 조용한 분위기를 제공하였다.
부정맥이 나타나 담당의에게 보고하고 처방받은 Codarone을 주입하였다.
대상자에게 수분과 나트륨의 섭취를 제한해야 한다고 교육하였다.
평가
<장기목표>
- 대상자는 가슴 두근거림과 통증이 사라졌다고 말하였다. (달성)
<단기목표>
- 대상자의 맥박이 96회/분으로 정상범위로 회복 되었다. (달성)
일시
10월 4일
입원 후 (1)일
사정
주관적 자료
“머리가 어지러워”
객관적 자료
65세 이상, foley 유지 중에도 화장실로 이동하려는 모습보임,
휠체어 이용, 보행이 어려움, 낙상평가 점수 55점
간호진단
#3
신체 기동성 장애와 관련된 낙상위험성
간호계획
<장기목표>
- 대상자는 퇴원 시까지 낙상을 경험하지 않을 것이다.
<단기목표>
- 대상자는 일주일 이내 낙상 사정 점수가 55점에서 40점 이하로 떨어질 것이다.
중재계획
계획
이론적 근거
낙상위험을 증가시킨다고 알려져 있는 위험요인에 대해 사정한다.
사이드레일을 사용한다.
대상자가 사용하던 물건들을 닿기 쉬운 위치에 둔다.
미끄럼 방치 신발을 신도록 한다.
대상자와 보호자에게 움직임을 보조하는 장치들을 정확하게 사용하고 유지하는 법을 교육한다.
대상자와 보호자에게 낙상 후 행동에 대해 교육한다.
내적, 외적 요소를 포함하는 표준 낙상사정도구를 사용하여 낙상 위험수준과 차후 낙상 예정조치를 결정한다.
사이드레일을 이용함으로서 침상에서 일어날 수 있는 낙상의 확률을 줄일 수 있다.
손에 닿는 위치에서 벗어난 침대머리맡의 탁자에서 물건을 가져오려고 손을 뻗는 행위는 대상자의 균형을 방해하고 낙상의 위험을 일으킬 수 있다.
미끄럼 방지 신발은 확실한 발디딤을 제공함으로써 대상자가 걸을 때 발과 발가락을 들어 올리는 것을 감소시켜준다.
지팡이, 보행기, 휠체어 등의 보조장치의 부정확한 사용은 낙상의 위험도를 증가시킨다.
낙상 결과에 대한 즉각적인 판단은 빠른 치료를 가능하게 한다.
간호중재
대상자는 6개월 내에 낙상 경험이 없으며 대상자는 현재 어지러움을 호소하고 있고, 스스로 거동할 수 없으며 휠체어를 통해 움직이기 때문에 낙상이 일어날 수 있다고 알려주었다.
침상 사이드레일 두 쪽 모두 올려주었고 대상자와 보호자에게 낙상을 예방하기 위해 사이드레일을 올리고 있으라고 말하였다.
대상자가 자주 사용하는 물건은 대상자와 가까운 닿기 쉬운 위치에 두라고 교육하였다.
대상자와 보호자에게 발에 잘 맞지 않는 신발은 낙상의 위험성을 높일 수 있으므로 발에 딱 맞고 미끄럼 방지 밑창이 달린 신발은 신어야 한다고 교육하였다.
대상자와 보호자에게 휠체어의 부적절한 사용은 낙상의 위험도를 증가 시키며 특히 앉을 때와 내릴 때 브레이크를 적용시킨 후 움직여야 한다고 교육하였다.
대상자와 보호자에게 낙상이 발생해 대상자에게 명백한 부상이 발생하였다면 즉시 의료적 도움을 요청해야한다고 교육하였다.
평가
<장기목표>
- 대상자가 퇴원을 하지 않아 경과관찰이 더 필요하나 현재까지 낙상을 경험하지 않았다.
(부분달성)
<단기목표>
- 대상자의 낙상 사정 점수가 35점으로 떨어졌다. (달성)
**참고문헌
성인간호학 상 (2016), 현문사, 조경숙 외 9명
간호진단, 중재 및 결과 가이드(2017), 현문사, MEG GULANICK 외 1 명
서울대학교병원
서울아산병원

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