A+ 뇌내출혈 성인간호케이스 간호진단 3개 간호과정 1개

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A+ 뇌내출혈 성인간호케이스 간호진단 3개 간호과정 1개에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 문헌고찰
1. 진단명
2. 정의
3. 원인
4. 병태생리
5. 증상 및 징후
6. 진단검사
7. 치료 및 간호

Ⅱ. 대상자 정보
1. 건강문제와 관련된 자료수집
2. 대상자의 건강양상 사정
3. 대상자의 신체검진(Physical examination)
4. 진단 검사
5. 치료적 자료
6. 대상자 비교분석

Ⅲ. 간호과정
1. 간호진단
2. 간호과정

Ⅳ. 참고문헌

본문내용

역류하는 것을 예방하고 체위 변경을 통해 지속적인 압력으로 인한 욕창 발생을 방지해야 한다.
6) 의식저하로 스스로 분비물을 뱉어내지 못하므로 고인 분비물이 기도로 흡인되지 않도록 주기적으로 제거해야 한다.
7) 위생관리를 통해 기도 흡인을 예방할 수 있다.
8) I/0를 관찰하여 체중변화를 확인하고 기도 흡인의 가능성을 확인할 수 있다.
치료적 계획
1) 필요시, 처방에 따라 약물을 투여한다.
1) 필요시, 약물을 투여함으로써 점액 분비 장애를 예방할 수 있다. 투여한 약물의 부작용에 따른 처치도 필수적이다.
2) Intubation tube를 삽입한다.
3) L-Tube를 삽입한다.
2) Intubation은 환자의 호흡을 보조하고, 구토물이나 분비물과 같은 오염원으로부터 기도를 보호할 수 있다.
3) L-tube는 의식이 없는 환자의 영양섭취에 필수적이다.
간호수행
진단적 수행
1) 1시간마다 활력 징후를 측정한다.
활력징후 측정
10월 26일
10월 27일
10월 28일
12:00 134/84-72-20-37.7
13:00 144/61-67-20-37.4
14:00 142/71-68-20-37.5
12:00 122/74-80-20-36.5
13:00 149/82-67-18-36.8
14:00 136/93-68-20-36.7
12:00 131/81-81-20-36.8
13:00 144/61-77-20-36.8
14:00 130/93-61-20-36.9
2) 하루 2회 대상자의 의식 수준을 사정한다.
날짜
10월 26일
10월 27일
10월 28일
GCS 검사
GCS 7점(E2V1M4)
GCS 6점(E2V1M3)
GCS 6점(E2V1M3)
Pupil 검사
R 2.5mm / L 3.5mm
R 2.0mm / L 3.0mm
R 2.5mm / L 3.5mm
3) 대상자의 객담의 양과 양상을 사정한다.
날짜
10월 26일
10월 27일
10월 28일
객담 양
보통 양
보통 양
보통 양
객담 양상
노란색, 묽음
노란색, 묽음
노란색, 묽음
4) 1시간마다 산소포화도(SP02)를 모니터링한다.
활력징후 측정
10월 26일
10월 27일
10월 28일
12:00 100%
13:00 98%
14:00 100%
12:00 100%
13:00 99%
14:00 99%
12:00 98%
13:00 100%
14:00 100%
5) 침상 머리를 상승한 반좌위를 취해주고, 최소 4시간마다 체위 변경을 실시한다.
침상머리는 30도를 유지하고, 4시간마다 체위 변경을 실시함.
6) 필요시 흡인을 시행하며, 흡인 기구를 항상 근처에 비치해 둔다.
벽면형 흡인기와, 석션 카테터를 이용해 구강, 비인두, 기관을 3시간마다
흡인함.
7) 4시간마다 위생 관리를 실시한다.
위생 관리
관리 방법
Mouse care
0.1% hibitan gauze
eye care
saline sponge
nose care
saline sponge
안티스탄 연고 도포
.
8) 매일 하루 전체 I/0를 관찰한다.
날짜
10월 26일
10월 27일
10월 28일
INPUT
2180
2180
2180
OUTPUT
1810
1970
1850
치료적 수행
1) 필요 시, 처방에 따라 약물을 투여한다.
주요 처방 내용
10월 26일
10월 27일
10월 28일
마니톨 100mg
암브록솔 15mg
아포세린주 1g
비니카핀주 10ml
마니톨 100mg
암브록솔 15mg
아포세린주 1g
비니카핀주 10ml
마니톨 100mg
암브록솔 15mg
아포세린주 1g
비니카핀주 10ml
2) Intubation tube를 삽입한다.
Intubation tube
삽관 날짜
10월 18일
규격
7.5mm
삽입 크기
23cm
커프압
30cm H20 유지 확인
3) L-Tube를 삽입한다.
L-Tube
삽입 길기
코끝 - 귓볼
삽입 크기
16F
삽입 내용
뉴케어 당뇨식 RTH 300ml
평가
장기목표 : ① 퇴원 전까지 질식, 흡인성 폐렴 등 의료적 중재가 요구되는 심각한 흡인 합병증이 일어나지 않는다.
- 대상자는 사정 기간 동안, 흡인과 관련된 합병증이 나타나지 않았으나 지속적인 관찰을 필요로 한다.
→ 목표 부분 달성
단기목표 : ① 일주일 동안 기도 흡인으로 인한 호흡곤란, 청색증 등 호흡기계 합병증이 일어나지 않는다.
단기목표 : ② 일주일 동안 의료적 중재가 요구되는 심각한 기도 흡인이 발생하지 않는다.
- 대상자는 일주일 동안 호흡기계 합병증이나 심각한 기도 흡인이 발생하지 않았다.
→ 목표 달성
간호 과정
Ⅳ. 참고문헌
대표저자 박순옥/PACIFIC 성인간호학/퍼시픽북스/2019년/p.634~p.640
서율대학교 간호본부/간호과정 실무지침/p.181~p.187
MSD 매뉴얼 > 뇌내출혈
https://www.msdmanuals.com/ko-kr/%ED%99%88/%EB%87%8C,-%EC%B2%99%EC%88%98,-%EC%8B%A0%EA%B2%BD-%EC%9E%A5%EC%95%A0/%EB%87%8C%EC%A1%B8%EC%A4%91-cva/%EB%87%8C%EB%82%B4%EC%B6%9C%ED%98%88
서울삼성병원 > 질환백과 > 뇌내출혈
http://www.samsunghospital.com/home/healthInfo/content/contenView.do?CONT_SRC_ID=09a4727a8000f1ed&CONT_SRC=CMS&CONT_ID=1425&CONT_CLS_CD=001020001001
서울아산병원 > 질환백과 > 뇌출혈
https://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/disease/diseaseDetail.do?contentId=32611
서울아산병원 > 진단/치료/수술정보 > 개두술
https://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/management/managementDetail.do?managementId=251
서울대학교 병원 > N 의학정보 > 뇌내출혈
http://www.snuh.org/health/nMedInfo/nView.do?category=DIS&medid=AA000139
약학정보원 > 의약품검색
https://www.health.kr/

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뇌내출혈,   성인간호학,   ICU,   간호사정,   간호과정