A+ 주상골 골절 성인간호 케이스 간호진단 3개 간호과정 1개

소개글

A+ 주상골 골절 성인간호 케이스 간호진단 3개 간호과정 1개에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 문헌고찰
1. 진단명
2. 정의
3. 원인
4. 병태생리
5. 증상 및 징후
6. 치료
7. 진단검사

Ⅱ. 대상자 정보
1. 건강문제와 관련된 자료수집
2. 대상자의 건강양상 사정
3. 대상자의 신체검진(Physical examination)
4. 진단 검사
5. 치료적 자료
6. 대상자 비교분석

Ⅲ. 간호과정
1. 간호진단
2. 간호과정

Ⅳ. 참고문헌

본문내용

회복을 빠르게하여 통증을 완화시킨다.
2) 수술 후, 상태와 앞으로의 회복 과정에 대해 정확한 정보를 간단명료하게 설명한다.
2) 대상자는 스스로의 상태에 대해 정확하게 이해하고 통증에 대한 불안감을 감소시킨다.
３) 비약물적 통증완화요법(기분전환, 명상, 심호흡)을 교육한다.
3) 통증완화요법을 통해 신체를 이완시키고 스트레스, 통증을 조절할 수 있도록 돕는다.
진단적 계획
1) 4시간마다 활력 징후를 측정한다.
2) 1일마다 NRS 통증 점수를 사정한다.
3) 1일마다 통증의 양상을 확인한다.
1) 통증이 있을 경우, 혈압, 맥박, 호흡이 상승하기 때문에 활력 징후 측정으로 통증 정도를 사정할 수 있다.
2) 통증 정도를 수치화 할 수 있는 NRS 점수 사정을 통해 대상자에게 통증을 표현하도록 하고, 통증의 정도를 확인하여 중재에 도움을 준다.
3) 통증의 양상을 확인함으로써, 간호중재에 도움을 준다.
치료적 계획
1) 필요 시, 처방에 따라 약물을 투여한다.
1) 필요 시, 약물을 투여함으로써 직접적으로 통증을 경감시킬 수 있다. 투여한 약물의 부작용에 따른 처치도 필수적이다.
2) 지속적으로 수술부위를 Icing 한다.
2) 수술부위에 냉요법을 실시해서 회복을 돕는다.
간호수행
교육적 수행
1) 조기이상과 호흡기 합병증 예방의 중요성을 교육한다.
수술 후, 조기이상을 실시하면 호흡이나 순환기능을 촉진시키고 체력의 회복을 빨리하게 함을 설명함.
척추 마취로 인한 체위 유지 시간이 끝난 후, 조기이상을 실시함.
흡연은 수술부위의 불유합과 합병증을 유발해 치료에 방해가 될 수 있음을 교육함.
2) 수술 후, 상태와 앞으로의 회복 과정에 대해 정확한 정보를 간단명료하게 설명한다. (22.06.08)
수술은 정상적으로 완료되었고, 팔 보호대를 착용 중임.
8시 30분까지 금식을 진행하여야 하고, 4시 30분까지 깨어있는 상태여야 함.
수술부위에 감염증상이나 특이사항은 없음
주치의를 통해 매일 Dressing을 실시할 예정임.
감염예방을 위해 손씻기를 잘 실천하고, 절개부위를 관리해야 함.
간호사 도움이 필요시, 반드시 호출벨을 누르도록 해야하며, 환자 손 가까이에 호출벨을 놓아 둠.
낙상주의에 대해 교육함.
특이사항이 없을 시 일주일 내로 퇴원이 가능할 예정임.
3) 비약물적 통증완화요법(기분전환, 명상, 심호흡)을 교육한다. (22.06.08)
통증을 완화할 수 있는 호흡 방법을 교육함.
진단적 수행
1) 4시간마다 활력징후를 측정한다.
활력징후 측정
6월 8일
6월 9일
6월 10일
12:00 134/84-72-20-36.7
16:00 144/61-67-20-36.8
20:00 142/71-68-20-36.7
12:00 122/74-80-20-36.5
16:00 149/82-67-18-36.8
20:00 136/93-68-20-36.7
12:00 131/81-81-20-36.8
16:00 144/61-77-20-36.8
20:00 130/93-61-20-36.9
2) 1일마다 통증의 양상과 정도를 확인한다.
날짜
6월 8일
6월 9일
6월 10일
6월 11일
6월 12일
통증 양상
칼로 벤 것처럼 아픔, 쑤시는 느낌
칼로 벤 것처럼 아픔, 쑤시는 느낌
칼로 벤 것처럼 아픔, 쑤시는 느낌
쑤시는 느낌
, 쑤시는 느낌
통증 정도
NRS : 3점
NRS : 4점
NRS : 3점
NRS : 2점
NRS : 2점
주관적 소견
“수술부위가 아프네요”
“통증 때문에 잠을 못자겠어요”
“어제보다는 통증이 나아요”
“통증이 많이 나아졌어요”
“골반통증도 좋아졌어요”
날짜
6월 13일
통증 양상
쑤시는 느낌
통증 정도
NRS : 2점
주관적 소견
“통증이 많이 나아졌어요”
치료적 수행
1) 필요 시, 처방에 따라 약물을 투여한다.
처방 내역
6월 8일
6월 9일
6월 10일
Gaster 20mg/Vial - 1Vial 1회
N/S 20ml/Amp - 0.25Amp 1회
Paceta 1g/Vial 1Vial 1회
Meta kit 1g 1Kit 1회
Alocxol 15mg/Amp 1Amp 1회
Gaster 20mg/Vial - 1Vial 1회
N/S 20ml/Amp - 0.25Amp 1회
Paceta 1g/Vial 1Vial 1회
Meta kit 1g 1Kit 1회
Gaster 20mg/Vial - 1Vial 1회
N/S 20ml/Amp - 0.25Amp 1회
Paceta 1g/Vial 1Vial 1회
Meta kit 1g 1Kit 1회
처방 내역
6월 8일
6월 9일
6월 10일
Gaster 20mg/Vial - 1Vial 1회
N/S 20ml/Amp - 0.25Amp 1회
Meta kit 1g 1Kit 1회
Gaster 20mg/Vial - 1Vial 1회
N/S 20ml/Amp - 0.25Amp 1회
Meta kit 1g 1Kit 1회
Gaster 20mg/Vial - 1Vial 1회
N/S 20ml/Amp - 0.25Amp 1회
Meta kit 1g 1Kit 1회
2) 지속적으로 수술부위를 Icing 한다.
얼음주머니를 이용하여 수술부위를 Icing 하였으며, 얼음이 녹으면 물을 버린 후, 얼음을 재보충하여 퇴원전까지 Icing을 진행함.
평가
장기목표평가 : 대상자는 퇴원 전까지 NRS 통증도구 1점을 달성한다.
대상자는 퇴원 당일, 통증이 많이 나아졌다고 대답하였으나, NRS 통증도구 점수는 2점이라고 대답했다.
날짜
6월 13일
통증 양상
쑤시는 느낌
통증 정도
NRS : 2점
주관적 소견
“통증이 많이 나아졌어요”
→ 목표 부분 달성
단기목표평가 : 대상자는 1일 이내로 통증 조절 방법에 대해 1가지 이상 말하고 실천할 수 있다.
- 대상자는 통증 완화 교육에 적극적으로 참여하였고, 통증이 있을 때마다, 심호흡, 이완요법 등을 이용해서 통증을 조절했다.
→ 목표 달성
2. 간호과정
Ⅳ. 참고문헌
대표저자 박순옥(20190, 성인간호학 2 퍼시픽북스 p.405~p.414
분당서울대학교병원 관절센터
https://www.snubh.org/dh/jrc
대한정형외과 협회
https://www.koa.or.kr/info/index_15_25.php

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주상골 골절,   성인간호학,   간호진단,   간호과정