간세포암 pbl 간호진단

소개글

간세포암 pbl 간호진단에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. PBL을 통한 간호사례

2. 문헌고찰

3. 진단검사

4. 약물

5. 간호과정
1) 간호과정 #1 조직손상과 관련된 급성통증
2) 간호과정 #2 지속적인 침상안정과 관련된 욕창의 위험

6. Reference

본문내용

20% 100ml를 IV infusion
사정 3일차
-섭취량:2088
3. 음식섭취 양상을 확인하였다.
조절식
조절식
금식
4. 대상자의 운동성을 확인하였다.
사정 2일차, 12/26
: 대상자는 bed ridden의 활동상태
사정 3일차, 12/27
:“힘들긴한데 침대 근처에 움직여도 되요?”라고 말하며 움직여보려는 의지도 보였다
▶ 치료적 지시
1. 대상자의 체위변경을 확인하였다.
사정 1일차, 12/24
대상자의 체위를 2시간 마다 변경하였다.
사정 3일차, 12/27
대상자의 체위를 2시간 마다 변경하였다.
2. 붙혀진 mepilex borde dx 부착하고 사정하였다.
12/24 잘 부착되어 있음
12/26 잘 부착되어 있음
12/27 잘 부착되어 있음
3. 12/26 대상자는 침대에 Air mattress를 사용 중이다.
4. 사정 1일차
피부 마찰 방지, 피부간호 등 욕창 예방 간호를 시행하였다.
사정 2일차
both cheek site duoderm dressing을 시행하였고 피부간호를 수행하였다.
사정 3일차
피부 마찰, 쓸림 방지, 실변간호, 피부간호 등 욕창 예방 간호를 시행하였다.
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▶ 교육적 지시
대상자와 보호자에게 욕창은 오랫동안 한 곳에 압박이 가해지면 유발되기에 체위변경이 중요함을 설명하였다.
2. 대상자와 보호자에게 욕창 예방을 위해 열량, 비타민, 무기질 등 고단백
질, 고칼로리의 영양소가 풍부한 식사
를 해야하며, 하루에 대략 30~35cal/kg
/day의 열량을, 1.25~1.50g/kg/day의 단백질 섭취가 권장되며, 이와 함께 체액균형을 위해 물을 많이 마시도록 하는 것이 좋다고 교육하였다.
3. 대상자에게 노인, 무의식 환자, 거동이 불편한 환자에게 욕창이 생길 위험이 높기에 가능하면 침대에서 일어나 하루에 한 번 이상 걷도록 교육하였다.
4. 보호자에게 대상자 욕창 에방을 위해 옆에서 도와주어야 함을 설명하였다.대상자 욕창 예방을 위해 고단백 고칼로리 식사를 하는 것이 좋고 체액 균형을 위해 물을 많이 마시도록 해야함을 설명하였다. 에어메트리스는 공기압을 이용해서 체압을 분신시키는데 효과적이기에 욕창 예방에 도움이 됨을 설명하였다.
▶ 진단적 지시
1. 욕창 점수는 욕창의 위험도를 객관화시켜 점수로 표현한다. 욕창 발생 위험도를 사정하고 개별화된 예방적 중재를 시행하기 위해 필요하다.
2. 욕창이 있는 환자는 체액균형을 위해 물을 많이 마시도록 한다.
3. 욕창을 예방하고 치료하기 위해선 고단백질, 고칼로리의 영양소가 풍부한 식사와 하루에 대략 30~35cal/kg/day의 열량을, 1.25~1.50g/kg/day의 단백질 섭취가 권장된다.
4. 욕창은 대상자의 피부가 지속적으로 압박 받으며 심해지기 때문에 운동성을 사정하여 대상자의 욕창 예방을 확인한다.
▶ 치료적 지시
1. 체위변경은 뼈 돌출 부위에 대한 압력 경감을 시켜주며 2시간마다 체위를 변경함으로써 대상자의 피부가 지속적으로 압박 받는 것을 예방할 수 있다.
2. 폼드레싱은 삼출물 흡수에 도움을 주며 찰과상, 욕창, 궤양에 적합하다.
폼 드레싱이 헐거워지거나 뜯어지진 않았는지 삼출물이 많은지 등을 사정하여 처방에 따라 드레싱을 갈아준다.
3. .Air mattress를 사용함으로써 욕창 위험이 높은 환자의 체압 분산을 통해 욕창을 예방할 수 있다.
4. 욕창 예방간호로 피부 마찰, 쓸림 방지, 실변간호, 피부간호, 패드 부착 등이 있으며 이를 통해 욕창을 예방할 수 있다.
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▶ 교육적 지시
1. 대상자에게 체위변경의 중요성에 대해 교육하여 잊지않고 체위변경을 실시하도록 인식시켜 욕창 예방에 더 도움이 되도록 한다.
2. 식이는 욕창 예방에 중요 요소 중 하나이다.
3. 욕창은 대상자의 피부가 지속적으로 압박 받으며 심해지기 때문에 움직이는 것이 욕창 예방에 도움이 된다.
4. 보호자도 함께 대상자 간호에 참여시키고, 주의사항 등에 대해 알려 대상자의 치료에 도움을 더 줄 수 있다.
진단
번호
평가
날짜
간 호 평 가
#2
<단기목표1> :
대상자는 12월 27일까지 꼬리뼈와 등 부위를 제외한 다른 곳에 피부 손상이 발생하지 않을 것이다. (미달성)
12/27 Lt. arm abrasion site에 duoderm dx 유지중이기에 단기목표 1은 미달성 되었다.
재계획: 대상자는 매일 2번씩 5분정도 침대 근처를 움직이도록 한다.
<단기목표2> :
대상자는 12월 27일까지 스스로 움직여보려는 의지를 나타낼 것이다. (달성)
12/27 대상자는 “힘들긴한데 침대 근처에 움직여도 되요?”라고 말하며 움직여보려는 의지를 보였다.
<장기목표> :
대상자는 1월 5일까지 욕창점수가 17점 이하로 감소할 것이다. (미달성)
대상자의 1월 5일 상황을 알 수 없으며 입원시 때보다 12월 26일 날의 욕창 점수가 3점 더 높아진 것을 보아 장기목표는 미달성되었음을 예상할 수 있다.
재계획: 대상자는 체위변경을 2시간마다 꾸준히 한다.
6. Reference
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서울 아산병원 의료정보
서울대학교병원 의학정보
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신윤희, 김애경, 박효경, 양정하(2017). 기본간호학, 계축문화사

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