급성 신부전 Radiocontrast Media Induced Acute Renal Failure

목차

1. Identification

2. 주소(chief complaints)

3. 현병력(present illness)

4. 과거력 (past history)

5. 사회력 (social history)

6. 가족력 (family history)

7. 전신증상 (review of system)

8. 신체소견 (physical exam)

9. Admission Data

10. Problem List
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본문내용

한다. 이러한 조절은 outer medulla의 혈류와 세뇨관에 의해 이루어진다. 이런 연유로 신장에는 다양한 mediator의 수용체가 존재한다. 혈관을 수축시키는 angiotensin II, endothelin 등이 있으며 혈관을 확장시키는 prostaglandin E2, adenosine 등이 있다. 따라서 outer medulla의 조직에 저산소증이 오면 prostaglandin을 유리시켜 혈관을 확장함으로써 혈류를 증가하게 한다.
방사선 조영제는 신수질의 저산소증에 여러 영향을 미치고 있다. 방사선 조영제는 세뇨관에 큰 삼투압을 부과하여 신장내 산소 소모를 가중시킨다. 또한 전신에 저산소증을 초래하고 혈액의 점도를 증가시켜서 산소 운반을 떨어뜨리며 endothelin, vasopressin을 증가시키고 prostacyclin을 감소시켜 혈류를 감소 시킨다. 반대로 prostaglandin E2, atrial natriuretic peptide, adenosine 과 같은 medullary vasodilator의 유리는 혈관을 확장시켜서 보상이 이루어 지기도 한다.
이때 약(drug), 내피세포 기능부전(edothelial dysfunction)으로 인한 혈관이완능력의 부전은 산소 공급에 불균형을 초래해서 신 수질을 저산소증에 빠지게하고 조직손상을 야기하게 된다. 또한 손상된 신수질의 thick ascending limb는 Tamm-Horsfall protein을 유리하여 방사선조영제와 함께 새뇨관내 폐색을 초래한다.
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figure 4. intrarenal effects of radiocontrast agents that may affect medullary oxygen balance
Prevention of Radiocontrast Induced Acute Reanal Failure(예방)
정상 신기능을 가진 환자가 조영제에 의한 급성 신부전으로 진행할 가능성은 1%이하로 매우 낮다. 신장기능 이상은 분명한 위험요소이기 때문에 조영제 주입에 의한 검사결과가 급성 신부전으로 빠지게 하는 것보다 가치 있을 때에만 조영제를 이용한 검사를 수행해야 한다. 환자의 혈청 크레아티닌 수치가 5mg/dl이상일 때는 급성신부전으로서 위험성이 높고, 비가역적인 급성신부전으로 이행할 수 있다는 가능성을 반드시 고려하여야만 한다.
mannitol은 조영제에 의한 급성 신증후군을 예방하기 위해 실험에 사용된 최초의 약제들 중 하나이다. 한 연구에서 mannitol이 급성신부전의 빈도를 감소시킨다고 보고 했지만 증거를 신뢰할 수 없는 등 유의하지 않다. 조영 물질이 대량의 삼투성 이뇨를 야기하기 때문에 minnitol이 사람과 실험동물에게서 급성신부전으로 이행한는 것을 막는다고 생각되지만 mannitol이 조영제에 의한 급성신부전에 어떤 효과를 나타내는 지는 불분명하다. Weisberg는 급성신부전을 예방하기 위한 실험에서 mannitol, dopamine, artrial natriuretic peptide를 같이 투여한 경우 당뇨병이 없는 환자에서는 saline만을 섞은 경우와 유의하게 급성신부전을 예방할 수 있었지만 당뇨병이 있는 환자에서는 별 효과가 없었다. 오히려 당뇨병을 가진 환자에게서 이러한 물질들은 신혈관의 반응성(renovascular reactivity)을 악화시켰다. Solomon은 만성 신기능 이상 환자에게 saline, saline과 mannitol, saline과 furosemide를 조영전에 예방적으로 투여하는 실험을 하였는데. saline만 투여한 환자군의 11%, saline과 mannitol을 투여한 환자군의 28%, saline과 furosemide를 투여한 환자군의 40%가 치료되었다고 보고했다. 하지만 당뇨병을 가진 환자군에 이같은 실험을 시행한 결과 saline과 furosemide를 투여한 환자군에서 가장 심하게 악화되는 경향을 보였으며 그 기전은 알 수 없었다.
요약하면, 심혈관계에 이상이 없다면 만성 신장기능 이상을 가진 환자에게 조영제를 주사하기 전에 saline으로 volume를 충당해야만 하고 mannitol, furosemide, calcium channel blocker, dopamine, atrial natriuretic peptide는 saline단독으로 혈량을 보충(volume expansion)한 경우보다 더 유의하다는 증거가 없으며 이 중 몇몇 물질은 오히려 조영에 의한 신독성을 더 증가시키기도 하므로 사용치 말아야 한다.
figeure 5. percent of evaluable patients who developed nephrotoxicty
for each treatment and stratification group following cardiac angiography
Conculusion(결론)
방사선 조영제에 의한 급성 신부전을 막는 가장 좋은 방법은 예방하는 것이며 그 방법으로는 saline으로 미리 혈량을 보충하고 조영제를 가능한한 적게 사용해야 할 것이며, 다른 신독성 물질과 함께 사용하지 말고 마지막으로 환자를 주의깊게 관찰하여야 한다. 또한 고위험성 환자에서는 되도록 저삼투압성 조영제를 사용해야 하고 이외의 다른 진단방법을 찾아봐야 할 것이다.
<참고문헌>
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Schier, R.W., Gottschalk, C.W. ; Disease of the Kidney, 5th ed. Little Brown & Company. 1992
Schier, R.W., Gottschalk, C.W. ; Disease of the Kidney, 6th ed. Little Brown & Company. 1997
Brenner, B.M., Lazarus, J.M. ; Acute Renal Failure Charachill-Livingstone, 1993

키워드

신부전,   방사선,   신장,   당뇨,   혈압,   호흡