지주막하 출혈환자에 관한 간호과정

소개글

지주막하 출혈환자에 관한 간호과정에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ.서론
1.연구의 필요성 및 목적
2.연구 기간 및 방

Ⅱ.문헌 고찰
1.질병에 대한 문헌 고찰

Ⅲ.간호과정
1.간호사정
2.간호 과정 적용
✷간호진단 1:객담배출 곤란과 관련된 비효과적인 기도 청결(3/02-3/10)
✷간호진단 2: 의료적 처치로 인한 감염위험성(3/02-3/10)
✷간호진단 3: 무의식과 관련한 기도흡인 위험성(3/02-3/10)
✷간호진단 4: 무의식으로 나타나는 부동자세와 관련된 피부손상 위험성(3/02-3/10)
✷간호진단 5: 인지장애와 관련한 자가 간호 결핍(식사, 옷 입기, 개인위생, 목욕)
(3/02-3/10)


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본문내용

중요하다.
부동화와 신체동요로 인한 피부손상 위험성
-피부의 압력을 피하기 위해 시간표를 짜서 규칙적으로 자세를 변경해야 한다.
-특히 피부와 점막은 특별한 간호를 요하는데 이유는 혈액공급이 원활하지 않고 나이든 대상자에서 피부조직의 변화가 크기 때문이다.
-피부표면에 있는 세균수를 줄이기 위하여 철저히 목욕시키고 만약 피부가 건조한 경우에는 지방성 비누를 사용하여 피부의 자극과 건조를 막는다.
-팔과 다리에는 윤활유를 발라주고 등과 압박 받는 부위는 마사지를 하여 혈액순환 자극과 욕창 방지를 한다.
-침요는 건조하게 유지하고 주름지지 않도록 팽팽히 한다.
각막반사의 감소 또는 결손으로 인한 각막 손상의 위험성
-눈의 자극이나 염증증상을 자주 관찰하고 생리 식염수로 씻어주며 인공눈물을 매 2시간마다 점적시킨다.
-감기지 않는 눈에는 거즈로 덮어주거나 X-선 Film으로 덮어 주어 각막염이나 실명으로부터 보호 할 수 있다.
구강호흡/ 인두반사결여/액체섭취 능력 결여로 인한 구강 점막의 변화
-무의식 대상자는 구강을 통해 호흡을 하기 때문에 구강이 쉽게 건조되고 점액이 고착되기가 쉬워 구강청결이 유지 되지 않으면 침샘염이 발생할 수 있다.그러므로 무의식대상자는 적어도 하루 3번 측위를 한 자세에서 구강간호를 시도 한다.
-구강점막: 흡수성 방부제 연고로 조직을 부드럽게 유지
-입술:윤활제를 발라 마르거나 갈라지지 않도록 한다.
무의식에 기인한 영양결핍
-첫 24~48시간 동안 정맥주입이나 피하 주입을 통해서 영양의 균형을 유지.
-대상자는 비강을 통해 위헤 이르는 위관을 삽입하고 매 2~3시간마다 100~300ml의 유동식을 주입한다.
-성인의 경우 2,500~3,000kal의 유동식을 공급. 거기에 충분한 비타민과 단백질 포함
-비강삽입간은 한쪽 비강에 5일 이상 두지 않으며 매 feeding시마다 30ml의 보리차를 주입하여 관의 막힘을 예방한다.
무의식과 관련한 배뇨 양상변화(실금, 저류)
-실금이 있으면 욕창을 촉진. 그러므로 정체도뇨관을 삽입하여 피부를 건조시키고 청결히 유지한다.
-감염에 주의: 도뇨관은 요도감염의 주 원인이므로 요도구의 변화, 체온상승과 혼탁뇨과 있는지 관찰해야한다.
무의식과 관련한 배변양상의 변화(변비, 설사)
-변비나 변의 실금을 막기위해 가벼운 하제를 매 2~3일마다 주고 다음날 관장을 실시하도록 한다.
-관장: 뇌압을 상승 시킴으로 일반적으로 권하지 않으며 글리세린과 좌약을 사용한다.
그 외 가능한 진단들
-무의식으로인한 기동성 손상
-구토반사의 상실과 관련된 흡인의 위험성
-수분 섭취불능과 관련된 체액결핍의 위험성
-갑작스런 무의식의 위기와 관련된 가족관계의 변화무의식과 부동화로 인한 외상의 위험성
-시상하부손상에 기인한 비효율적 체온조절, 무의식과 관련된 감각 지각 장애
◆첨부자료 2.주요한 신경계 검사와 간호 ◆
①lumbar puncture
-척추의 요추 부위에 바늘을 삽입하여 척수강내의 요추부 지주막하강에 이르게 한 다음 치료목적과 진단 목적에 따라 뇌척수액 또는 다른 물질을 제거 혹은 주입하게 된다.
-진단 목적:a.뇌척수액의 압력을 측정하기 위해서
b.뇌척수액의 검사물을 얻기 위해서
c.뇌척수액의 순환 상태를 보기 위한 역동 검사를 하기 위해
d.뇌와 척수관의 X-선 촬영을 위해, 공기 산소 혹은 조영제를 넣기 위함.
-치료 목적:a.지주막하강으로 부터의 혈액 또는 농을 제거하기 위해
b.약물과 혈청을 주입하기 위해
c.뇌압을 하강시키기 위하여 뇌척수액을 제거하기 위해
d.척수 마취를 하기 위해
-간호:
진단을 위한 준비
a.방광과 장을 비우고 검사과정을 대상자에게 설명함으로써 심리적인 안정을 도모하고 불안감을 제거하여 대상자로부터 협조를 얻도록 한다.
b.체위는 측와위로 하고 다리는 대퇴에 굴곡시켜 복부에 끌어 당겨 붙이고 다리와 다리 사이에는 베게을 넣어 고정시킨다.
c.대상자의 어깨와 머리는 최대한 구부리며 머리 밑에 조그만 베개를 넣어주어 수평 체위를 유지 하게 한다.
d.요추의 3번 4번 사이에 바늘을 삽입한다.
검사 후
a.천자부위의 경막 상처로부터 헉수액 유출을 막아 이로 인한 척수성 투통을 감소시키기 위해 대상자를 첫 3시간 동안 평평한 곳에 눕히고 머리를 높이지 않은 체위를 취하도록 한다.
b.요추 천자 후 두통은 내개 침상 안정, 진통제 그리고 수액요법으로 완화 된다.
c.요추 천자 후 두통을 막는 또다른 방법으로는 작은 바늘을 사용하고 검사 후 복와위 자세를 취하도록 하는 것이다.
②Cerebral angiography(뇌혈관 촬영술)
-Cerebral angiography는 조영제를 뇌순환계에 주사하여 두개내의 혈관 상태를 보는 특수 X-ray 검사이다.
-방법: commom carotid atery, vertebral atary, arch of aorta 에 조영제를 주입한 후 X-ray를 촬영한다. 이 모든 검사는 국소적 또는 전신적 마취 하에 이루어진다.
-임상 적응증:두개내 동맥류, 동맥과 정맥의 기형 및 뇌혈관의 폐쇄성 질환 등.
- 간호:
검사 전
a.금식하며 대상자를 혈관 조영실에 보내기 전에 진정제를 복용케 한다.
b.만약 검사시 조영제에 대한 알러지 반응이 나타나면 신속한 소생요법을 시도하여야 한다.
검사 후
a.혈전증, 색전증 그리고 출혈 등의 부작용이 올 수있다. 따라서 대상자의 의식 변화나 언어 장애 혹은 운동, 감각신경의 결손이 나타나는지 자주 관찰하여야 한다.
b.조영제 주입 부위에 혈종형성 여부를 관찰하며 종창과 불편감을 덜하기 하기 위하여 얼음 주머니를 대 준다.
c.말초부위의 맥박이나 온도 ,그리고 피부색깔의 변화를 관찰한다. 혈전과 색전이 생기게 되면 변화 한다.
③brain scaing(뇌 단층 촬영)
-brain scaing은 방사성 동위원소를 정맥에 주사하여 놔와 수막의 혈관성 병소와 혈관성 종양을 검사하는 데 유용하다.
-적응증:뇌졸중, 뇌종양의 조기 발견과 뇌 수술이나 방사선 치료후 추후 검사에도 도움이 된다. 혈종의 확인이나 감염, 기타 이상을 발견하는 데 유용함.
-장점:부작용이 거의 없고 특별한 관찰이나 검사 후 간호도 필요치 않다. s

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