뇌경색 무의식 환자 간호

소개글

뇌경색 무의식 환자 간호에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 서론
연구의 필요성 및 목적

Ⅱ. 문헌 고찰
1. 병태생리
2. 뇌경색의 분류
3. 임상결과에 따른 분류
4. 임상소견
5. 치료

Ⅲ. 무의식 환자의 간호
1. 무의식 정의
2. 무의식의 원인
3. 무의식 환자에게 특별히 관찰해야 할 사항
4. 무의식 환자와 관련된 간호진단
5. 무의식 환자의 간호

본문내용

긴장도의 변화 혹은 두부 및 몸의 자제.
3)동공의 크기, 빛에 대한 반응, 동공의 양족 비교
4)맥박, 호흡, 체온, 혈압의 빈번한 측정
5)국소적 또는 전신적 경련에 관해 정확하고 완벽한 기술
6)두부손상이나 뇌수술 후의 안구주위 또는 안면부종의 조기발견
7)뇌막자극 증상(목의 경직)
4. 무의식 환자와 관련된 간호진단
1)기도청결의 비효율성
2)무의식과 관련한 배뇨장애(실금, 지류)
3)무의식과 관련된 배변장애(변비, 설사)
4)각막반사의 감소 또는 결손으로 인한 각막손상의 위험성
5)부동화와 신체동요로 인한 피부손상 위험성
6)수분섭취 불능과 관련한 체액결핍의 위험성
7)갑작스런 무의식의 위기와 관련한 가족관계 변화
8)구강호흡으로 인한 구강점막의 변화
5. 무의식 환자의 간호
합병증
-호흡기 합병증(감염, 흡입, 폐쇄, 무기폐)
-수분과 전해질의 불균형
-감염(비뇨기계, 욕창, 중추신경계)
-경련성 장애
1)기도유지
-무의식 환자를 간호하는데 있어 가장 중요
-인두내 분비물의 축적은 빠른 처치를 요하는 심각한 문제
-환자의 연하반사와 구개반사의 감소로 흡인의 위험성
-고인 분비물이 잘 배액될 수 있도록 옆으로 눕히거나 엎드려 눕히게 함
-혀가 마비되엇거나 혀가 기도를 막는다면 oral airway를 삽입
-환자의 상태에 따라 endo-tracheal tube를 준비(기관절개를 할 때는 y-tube를 막지말아야 하며 흡인 시간을 15초 이내로 하여 기관이나
인두의 점막에 자극을 주지 말고, 흡인시 꼭 장갑을 착용하여 소독적으로
시행)
-급박한 호흡부전의 징조가 있을 때는 산소를 공급하며 인공호흡을 시작
-동맥의 산소분압과 이산화탄소 분압을 주기적으로 측정
2)구강간호 실시
-입을 벌리고 호흡하기 때문에 입술이 갈라지는 경우가 많으므로 입과
입술에 윤활유 도포
3)반응의 정도 사정
-환자의 의식정도와 반응의 변화를 계속적으로 사정
-환자의 반응, 운동과 언어의 특성을 정확하게 기록(말 시키기, 몇가지
운동 제안, 자극을 주면 동통에 대한 지각력 사정)
4)활력의 경과 평가
-처음의 활력을 알아두고 이상이 있으면 의사에게 보고
-임상적으로 안정될 때까지 간격을 두고 측정
5)수분과 전해질 균형 유지
-지시대로 정맥으로 수분을 공급
-위관영양을 실시
뇌내압에 문제가 있는 환자에게 정맥으로 액체나 혈액을 공급해야할
경우는 주입속도를 늦추어야만 한다.
너무 빨리 투여하게 되면 뇌내압이 상승할 우려가 있다
Levin 튜브로 영양분을 공급할 경우는 tube feeding 시간과 양에 대한
계획을 잘 세워 시행, 투여할 유동식은 따뜻하게 준비
튜빙 전후에 보리차를 30cc씩 주어 튜브가 막히지 않도록 하며
유동식을 투여하는 동안 공기가 들어가지 않도록 주의
삼킬 수 없는 환자에게는 입으로 아무것도 주어서는 안됨
6)환자의 상태변화에 따른 간호
-불안의 성질을 인지
-가능한한 억제대 사용을 금함
-의식이 회복되고 있는 환자에게서 나타나는 환각 방지하기 위해
적당한 조명 설치
-side rail올려주기
-환자를 지나치게 진정시키는 행위 금지
7)피부간호(욕창 간호)
-피부에 윤활유를 도포
-피부의 발적과 손상여부를 알아보기 위해 압력 부위를 관찰
-하루에 4번씩 관절의 수동운동 실시
-매 2시간마다 체위변경
8)실금 간호
-foley catheter를 삽입(항상 건조하고 깨끗이 시행)
-피부에 묻어 있는 소변이 피부를 자극하므로 깨끗한 홑이불 한 장을
환자 엉덩이 밑에 깔아주고 이것을 자주 교환
-침상 가에 홑이불 두 개를 항상 준비(하나는 실금부위, 다른 하나는
기타 부위에 깔아 둠)
9)배변간호
-배변을 못하는 경우 2~3일마다 관장처방
-관장액을 보유시키기 위해 엉덩이를 높여주고 액이 다 들어간 다음
환자를 변기에 내려놓음
-대변을 보지 못하면 재차 관장 실시, 환자가 의식이 회복될 때는
배변시 힘주기 금지 (긴장하면 색전이나 출혈의 위험이 있기 때문)
10)눈간호
-각막의 자극으로부터 눈을 보호
-전지를 사용해서 동공의 크기와 눈의 상태를 검사
-렌즈 착용시 제거
-소독된 생리식염수로 눈을 세척하고 소독된 광물성 기름을 점적
-무의식 상태가 오래 계속되면 일시적인 검판봉합술 준비
중심정맥관(c-line)
목적
중심정맥압을 측정하기 위해
수액을 빨리 주기 위해
장기적인 정맥요법을 위한 통로를 마련하기 위해
TPN theraphy를 하기 위해.
전반적인 관리
중심정맥관을 가진 환자에게는 철저한 무균술을 지킴으로써 감염을
방지한다.
카테터가 막히지 않도록 수액의 점적속도를 자주 관찰한다. 일정한
속도를 유지하기 위해 infusion pump를 사용하는 것이 좋다.
카테터가 빠지지 않도록 주의하여야 하며, 카테터가 빠졌을 경우 즉시
지혈시키고, 무균적으로 dressing을 시행한다
Dressing은 매 48시간마다 시행하며, 이때 삽입부위의 상태, 감염유무
등을 관찰하여 기록한다.
흡인 (Suctioning)
-Orohparyngeal & nasopharyngeal suctioning
흡인시 주의사항
불필요하게 정기적으로 흡인하지 않고 필요시에만 시행합니다. 무기폐, 기도
손상을 일으킬 수 있다.
흡인시간은 15초를 넘지 않도록 한고 흡인 전에 반드시 산소공급을 한다
: 심한 저산소증 발생을 줄인다.
흡인과 흡인 사이에 적어도 2-3분간의 여유를 가집니다: 산소가 기도를 통해
들어갈 수 있는 시간적 여유를 주고 환자에게 안위감을 준다.
카테타를 뺄 때 간헐적으로 음압을 건다: 삽입시 음압을 걸면 panic reactio,
mucosal trauma, hypoxemia가 초래된다. 계속적으로 음압을
걸면 mucosal stripping이 초래될 수 있다.
계속적으로 카테타를 돌리면서 천천히 카테타를 뺀다: 카테타의 입구로
점막이 빨려 들어가지 않도록 한다.
적절한 카테타를 선택한다: 저산소증과 점막 손상은 줄이면서 효율적으로
분비물을 제거하기 위함이다.
피질지경색 : 뇌 표면에 국한된 피질지（회선지）의
폐색으로 단발하나 뇌경색은 광범위하다.
피질하출혈 : 대뇌엽형이라고하는 대뇌반구피질하의 출혈로
비교적 젊은이에게 많이 볼 수 있다.

키워드

뇌경색,   무의식 환자,   임상소견