뇌졸중 뇌혈관장애(Cerebral vascular accident) 간호진단

소개글

뇌졸중 뇌혈관장애(Cerebral vascular accident) 간호진단에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 서론
연구의 필요성 및 목적
]
Ⅱ. 문헌 고찰

Ⅲ. 연구기간 및 방법

Ⅳ. 간호과정

본문내용

능장애환자
저혈당, 심계항진, 혈압강하, 일과성 전신부종
·EKG monitoring
·사용기간: 2/25∼3/12
·사용목적: 심박동수 및 비정상적인 부정맥, 전도장애를 확인하기 위해
·간호: 전극을 붙인 피부 부위를 항상 깨끗하게 유지하고 전극이 떨어지지 않도록 주의 한다.
· Intubation
·사용기간: 2/25∼2/26
·사용목적: 스스로 기도를 유지할 수 없는 환자에게서 구강에서 기관까지의 인공적 기도유지
·간호: 입밖으로 나와 있는 tube의 주변이 항상 깨끗하도록 하고 감염을 철저히 관리한다. 입밖으로 나와 있는 tube의 길이를 주의 깊게 관찰하여 tube가 빠지지는 않았는지를 자주 확인한다. 특히 suction 등의 행위에 의해 빠지지 않도록 주의한다.
·Pulse Oximetry
·사용기간: 2/25∼3/12
·사용목적: 동맥혈의 산소 포화 상태를 지속적으로 측정하기 위해
·간호: Pulse Oximetry가 손가락에서 빠지지 않도록 주의하고 동맥혈 산소 포화도의 이상시 울리는 알람을 정확히 맞추어서 환자의 변화를 정확히 감지한다.
·O2 Therapy
·사용기간: 2/25∼3/12
·사용목적: 호흡능력에 장애가 있는 환자들에게 보조적 산소공급을 제공함으로서 대상자의 흡기시 산소의 양을 증가시킨다.
·간호: 대상자 주변에는 불꽃이 없도록 하고 전기도구의 사용에 안전을 철저히 한다. 또한 환자에게 공급되는 산소의 흐름이 정확한지를 수시로 관찰하며 임상 검사 비교하여 이를 조정한다.
·scalp hemovac
·사용기간: 2/25∼2/27
·사용목적: 수술 후 분비물을 배출시키기 위함이다.
·간호: 라인이 꺽이지 않게 조심하고 감염예방을 위해 수시로 관찰한다.
·CVP
·사용기간: 2/25∼3/12
·사용목적: 우심방내 혹은 대정맥내의 압력을 측정하여 혈액량과 심장능력간의 관계를 반영한다.
·간호: C-line은 음압인 혈관중심에 위치하므로 세트 교환시 공기에 노출되면 공기색전의 위험이 크므로 공기가 들어가지 않도록 더욱더 주의한다.
·foley
·사용기간: 2/25∼3/12
·사용목적: 장기간 자연배뇨가 불가능할 때 배뇨하기 위함이다.
·간호: 무균술을 사용하여 이차감염이 되지 않도록 한다.
·L-tube
·사용기간: 3/1∼3/12
·사용목적: 무의식 환자에게 위관을 통하여 적절한 영양분을 공급하기 위함이다.
·간호: tube가 막히지 않도록 위관영양후 30∼60ml의 물로 씻어내린다.
간호과정
간호진단 및 자료
목 표
계획 및 수행
평 가
#1. 신경학적 장애와
관련된 운동장애
O : 오른쪽 편마비로 자율 적인 움직임이 없음.
·사지가 지지되고 신체가 똑바로 된 기능적 체위를 유지한다.
·다리를 올려주어 혈전성 정맥염을 예방한다.
·발판등을 사용하여 footdrop을 예방한다.
·하루에 두 번씩 모든 관절에 대하여 능동적 또는 수동적 관절운동을 실시한다.
·오른쪽편에 운동성의 변화는 없었으나 왼쪽편은 활발히 움직이는 모습을 관찰하였다.
#2. 객담배출 능력저하와 관련된 비효율적 기도청결
S : "왜 이렇게 가래가 많 죠?" 보호자
O : secretion이 많으나 스스 로 뱉어내지 못함.
숨쉴때마다 그르렁거리
는 소리가 들림
·충분한 환기가 유지되고 효율적인 기도청결상태를 유지한다.
·호흡양상과 활력증후를 측정한다.
·머리를 30.도 올린 체위를 유지하고 고개를 옆으로 돌려주어 기도폐쇄에 대비한다.
·하루에 5번 이상 suction을 시행한다.
·가습기를 틀어 적절한 습도를 유지한다.
·수시로 cupping을 시행한다.
·환자가 호흡시 그르렁 거리는 소리가 줄어들고 숨쉬기 편안해함.
#3. 신체적 마비와 관련된 신체손상의 위험성
O : 스스로 움직이지 못함.
신체의 오른쪽으로 감각 저하가 있음.
·환자가 신체적 손상이 없다.
·환자 가족이 위험요인을 알고 표현할 수 있다.
·환경적 위험요소가 없는지 확인한다.
·보조난간을 항상 올려놓도록 한다.
·가족이 위험요인을 알고 있으며 신체적 손상이 없다.
#4. 잦은 배변과 관련된 피 부 손상의 위험성
O : 환자의 항문주위가 발갛 게 발적되어 있음.
하루종일 기저귀를 차고 있음.
·환자는 피부손상이 없다.
·깨끗한 피부를 유지하고 천골부의 욕창이 없다.
·2시간마다 체위변경을 해준다.
·자주자주 배변의 유무를 확인하여 바로 기저귀를 교체한다.
·필요시 베이비파우더를 발라 건조하게 유지한다.
·항문주위가 여전히 발적되어 있음
·천골부나 다른 비활동성 부위의뼈돌출부위는 정상피부임
#5. 무의식과 관련된 자가간 호결핍
O : 땀냄새가 많이 나고 입 냄새가 심함
·가족은 계획적으로 환자의 세면, 부분 목욕을 돕는다.
·가족에게 필요성을 교육한다.
·oral care를 시행한다.
·환자의 신체가 청결하게 유지됨
·이틀에 한번씩 부분 목욕을 함
#6. 질병과 관련된
가족기능장애
S : "언제쯤 퇴원할 수 있을까요? 돌봐줄 사람이 마땅치 않아서.."
O : 거의 이틀에 한번 면회옴.
얼굴만 쳐다보고 얼마있지 않아 돌아감.
·가족들은 환자의 질병과 입원으로 인한 가족기능
장애가 나타나지 않을것이다.
·가족들은 면회를 자주 오며 짜증내면서 환자를 간호하지 않는다.
·안전을 지킬 수있는 한계내에서 가족들이 돌보는 일이 쉽다고 느끼도록 지지하고 돕는다.
·가족들이 긍정적인 마음으로 간호를 한다.
·하루에 한번 가족들이 번갈아가면서 면회를 온다.
#7. 장기간 foley 카테터와 관 련된 감염위험성
O : 소변 색깔이 탁하고 진함.
BT: 37.9
·소변배출이 잘되고 이차감염의 징후가 없다.
·4일마다 뇨검사를 시행한다.
·회음부 간호를 실시한다.
·발적, 부종 등 감염의 징후가 있는지 관찰한다.
·뇨검사에서 negative나옴.
·감염의 징후가 관찰되지 않음.
#8. 비효율적인 혈당조절과
관련된 신체손상의 위험성(고혈당)
O : BST:300
인슐린을 맞아도
200정도에서 유지됨.
·혈당 수치가 안정되고 정상적인 신체 상태를 유지한다.
·4시간마다 BST를 측정한다.
·위관영양을 당뇨식이로 한다.
·고혈당의 위험성을 가족에게 교육시킨다.
·BST 150정도로 유지됨.
·당뇨병의 합병증 관찰안됨.

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뇌경색,   문헌고찰,   간호진단