ICH 환자의 간호과정 사례연구 보고서

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목차

ICH 환자의 간호과정 사례연구 보고서
(intracerebral hemorrhage, ICH)

<Ⅰ. 서론 >

1. 연구의 필요성과 목적
2. 연구대상 및 기간
3. 연구방법


< Ⅱ. 문헌고찰 >
*개요
-진단 검사
-치료
(1) 보존적 치료
(2) 수술적 치료

*뇌내출혈 ICH(Intracerebral hemorrhage)
1. 개요 및 정의
2. 원인
3. 빈도
4. 병리
5. 진단 빛 증상
6. 치료
7. 간호

< Ⅲ.간호과정 >
1. 간호사정
1) 개인력(일반 사항)
2) 건강력
① 현병력
② 과거력
③ 가족력
3) 신체검진
①입원당시
②현재의 간호사정
-호흡기계
-순환기계
-신경계
-위장계
-신장계
-피부
-기능평가 (ADL 수행능력)
4) 진단을 위한 검사
5) 치료 및 경과
① 식이요법
② 수술
③ 치료
④ L-tube
Foley Cath
Endotracheal tube
C-line
⑤ 혈액검사
ㄱ. 동맥혈 분석 검사 (ABGA)
ㄴ. 전혈구 검사
ㄷ. 일반 화학검사
⑥ I/O 측정
⑦약물요법-약명, 작용, 용법용량, 부작용, 금기


2.간호과정 적용
#1.뇌내 출혈과 관련된 뇌압 상승의 위험성
#2. 객담배출의 어려움과 관련된 비효율적기도청결
#3. 부동과 관련된 피부손상위험성


< Ⅳ. 결론 >

본문내용

)
3. 인공호흡기를 이용 과도환기를 유도한다.
(호흡기계 알칼리증을 야기시키면 뇌혈관이 수축되어 뇌혈류량이 감소되어
두개강 내압이 하강한다.)
4. 흡인전 산소를 공급하고 흡인을 15초 이내로 한다.
(흡인은 산소부족을 일으켜 두개내압을 상승시킬 수 있다)
5. 침대 머리를 30도 정도 상승시킨다.
6. 머리의 굴곡, 신전, 회전과 지나친 고관절 굴곡을 피한다.
7. 필요시 처방된 약물을 투여한다. (삼투성 이뇨제, 스테로이드제, barbiturate등)
(수행)
1. 의식 수준을 사정했다- semicomatose 단계임.
2. 두개내압 상승의 증상을 관찰했다.
-v/s , 호흡음, 경련의 유무, 동공의 변화상태 등을 관찰했다.
4. 흡인 시에는 saturation을 확인하면서 15초 내로 빨리 시행하고 산소를 공급했다.
(O2 - 5 40% apply)
5. 침대머리를 30도 정도 상승시켰으며 면회 시간에 보호자에게도 설명해서 침대 머리를 내리지 않도록 교육했다.
6. Back 마사지와 체위 변경 시에 지나친 고관절 굴곡과 머리의 굴곡 신전 회전을 시키지 않도록 조심스럽게 수행했다.
7. 처방된 약물을 투여했다.
-Mannitol IV q4 , Lasix 10mg IV q8 ,
NTG 5D/W 1 +NTG 75mg mix
(결과)
-의식수준이나 신경학적인 결손이 변화되지 않았다.
#2. 객담배출의 어려움과 관련된 비효율적기도청결
(자료)
O-data:
-그르렁거리는 호흡음이 들린다.
-호흡시 흉곽의 움직임이 크다.
-분비물이 많다.
-효과적인 기침을 하지 못한다.
-SpO2: 90%
(기대결과)
호흡음이 정상이며, 분비물이 방치되지 않을 것이다
(계획)
1. 호흡양상을 사정한다.
2. 필요시 기도흡인을 하고 흉부물리요법을 실시한다.
3. 산소를 공급한다.
4. 동맥혈 가스 분압을 사정한다.
(동맥내 산소분압 80mmHg로 유지)
5. 분비물을 묽게 하여 배출이 쉽도록 적절한 습도를 유지한다
6. 필요시 처방에따라 거담제를 투여한다.
(수행)
1. 호흡양상을 사정했다.
-분당 평균 26회 정도로 얕고 빠른 호흡을 보이며
흉곽이 많이 움직였다.
2. -그르렁 거리는 호흡음이 들릴 때 마다 흡인을 해주고
-체위변경시 등부위를 마사지 하였다.
3. 산소를 분당 5L로 안면 마스크를 사용해 공급했다.
4. ABGA 검사를 사정했다.
- p02가 57.5mmHg(80-90이 정상)
- 02 saturation이 90.7%로 낮게 측정되었다.
5. 가습기를 침상 머리맡에 틀어놓았다.
6. 처방된 약물을 투여했다.
- Bisolvon 4mg IV q8
- nebulizer) acetyl
(평가)
-호흡음이 정상으로 들렸으며 호흡수가 20회 내외로 유지되고 흡인하는 횟수가 줄어들었다.
#3. 부동과 관련된 피부손상위험성
(자료)
O-data: -semicomatos 단계로 스스로 체위변경을 하지 못한다.
-하루종일 누워서 지낸다.(입원 11일째)
-기저귀를 차고 있다.
-변실금이 있다.
-올려놓은 침상머리로인해 몸이 밑으로 내려와 침요가 접혀진다.
(기대결과)
대상자의 피부는 손상되지 않고 깨끗하게 유지될 것이다.
(계획)
1. 피부손상의 위험요인을 사정한다. (영양상태, 나이 등)
2. 피부의 발적, 물집, 부종 상태를 관찰한다.
3. 적어도 2시간마다 체위 변경을 한다.
4. 압력받는 부위가 없도록 해준다.
-발뒤꿈치나 무릎사이, 등부위를 베개나 담요로 지지해준다,
-air mattress를 깔아준다.
-대상자의 침요를 평평하게 잘 정리해 준다.
5. 피부를 깨끗하고 건조하게 유지한다.
6. 손톱을 짧게 해주어 스스로 상처입히지 않게 해주고
필요시 억제대를 적용한다.
(수행)
1. 욕창의 위험요인을 사정했다.
2. 피부상태를 사정하였다.
3. 4시간마다 체위 변경을 제공했다.
4. 압력받는 부위가 없도록 해주었다.
5. 체위변경시 알콜로 피부를 마사지 해주고
변을 보면 기저귀를 바로 갈아주었다.
6. 손톱을 깎아주고 손목에 억제대를 적용했다.
(평가)
-욕창이 생기지는 않았다.
Ⅳ. 결론
본 연구는 2003년 6월 30일부터 7월 12일 까지 신경외과 중환자실에 입원한 30세의 무의식환자를 대상으로 연구하였는데 다른 병동에서는 환자와 보호자와 많은 이야기를 할 수 있었던데 비해 이곳에서는 중환자실이라 보호자도 거의 볼 수 없었고 대상자 또한 무의식 상태라 많이 다름을 느꼈다. 하지만 다른 병동에 비해 해줄 수 있는 간호가 참 많았고 매우 바빴던 곳이다. 할 일이 많아 대상자에게 더욱 세심한 간호를 해주지 못해서 안타까웠고 간호사 한 명이 여러 무의식 환자들을 돌보는 것을 보면서 간호사가 더 많아야 현재보다 훨씬 더 세심하고 훌륭한 간호를 해줄 수 있을 것이라는 생각이 들었다.
본 환자에게는 #1.뇌내 출혈과 관련된 뇌압 상승의 위험성 #2. 객담배출의 어려움과 관련된 비효율적 기도청결 #3.부동과 관련된 피부 통합성 장애 간호진단을 가지고 간호수행을 해드렸는데 무의식 대상자라 수행한 것에 대한 더 자세한 평가를 하지 못해 아쉬웠다. 무의식 대상자를 간호하면서 가장 기본적인 것에서부터 자신의 모든 것을 다른 사람에게 맡겨야 하는 환자들이 정말 불쌍하게 느껴지기도 하고 더 많은 것을 해주지 못해 안타까움도 있었고, 처음에는 간호하면서 suction이나 배변을 치우고 환자에게서 나는 냄새로 인해 가까이 가기 싫은 마음도 없지 않아 있었다. 이런 나의 태도에 반성도 많이 해야했고 이곳을 실습하며 여러 가지 많은 생각을 하게 되었던 것 같다.
또한 이론적으로만 배웠던 것을 실제로 수행하면서 여러 가지를 배웠고 많은 부분들이 부족하지만 그러한 것들을 조금이나마 채울 수 있었던 기회였다.
* 참고문헌
신경학 , 서울대학교의과대학 , 서울대학교 출판부 , 1988
신경학 , 박충서, 고문사 , 1983
최신임상간호메뉴얼 , 씨그마학회, 현문사 , 1997
성인간호학 上 , 전시자 外 , 현문사, 2001
성인간호학 下 , 전시자 外 , 현문사, 2001
임상약리학 김옥녀 , 수문사 , 1999
간호진단과 활용 , 서울대학교 , 1998
KIMS 2002

키워드

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