ICH(두개내 출혈)

목차

1. ICH 문헌고찰

2. 간호력

3. 임상검사결과
- 일반화학검사
- 일반혈액검사
- 혈액가스검사

4. 간호진단
#1 뇌압상승과 관련된 조직관류의 변화
#2 의식수준저하로 객담배출저하와 관련된 비효율적인 기도청결
#3 신경학적 장애및 장기부동과 관련된 변비

5. 간호수행

본문내용

간 호 진 단
간 호 목 표
간 호 계 획
과학적 근거
(참고문헌)
진단번호
양 상
원 인
주관적증상
객관적증상
기대하는 결과 및 시한부
조직관류
뇌압상승
·ABGA결과
의
식
수준이 저하되지 않는다
정
신
상
태와 의식수준을 사정한다.
의 변화
과 관련된
O2 Sat이
활
력
징
후를 사정한다.
·급격한 혈압상승
저하되어있
신
경학적 결손이 진행되지
섭
취
량
과 배설량을 사정한다.
은 재출혈, 혈압
다.
않는다
두
개
내
압 상승증상을 사정한다.
하강은 뇌허혈을
·ICP는
(의식저하, 두통, 구토, 경련,
야기한다.
18mmHg로
고혈압, 서맥, 유두부종, 동공의변화, 불규칙한호흡, 운동감
상승되어있
각기능손실)
필
요
시 약물을 투여한다.
(혈압강하제, 이뇨제, 진정제)
자
극
을 최소화 하여 경련발생을
예
방
하고 항경련제를 투여한다.
혈
중
전해질과 삼투압의 결과를
주
기
적으로 확인하고 교정한다.
체
위 변경시 지나친 고관절굴곡
과
머리의 굴곡, 신전 또는 회전
을
시키지 않도록 조심스럽게
하
도록 교육시킨다.
침
대 머리를 30도 정도로 유지
시
킨다.
보
호자에게 두개내압 상승의 증
상
을 교육하고 잘 관찰하도록
한
다.
흡
인전 산소를 공급하고 흡인은
·산소부족은 두개
15
초 이내로 하도록 교육한다.
내압을 상승시킴
단 장 진 치 교
날짜
진단
번호
간 호 수 행
서명
"....
......
.....
.....
.....
....................."
AB
GA
결
과 O2
Sat이 저하되어있다.
ICP
는
18
mmHg
로 상승되어있다.
뇌
압
상승과
관련된 조직관류의 변화
LO
는Dro
wsy하며 GCS은 E=2점으로 총8점이다.
V=2점
M=4점
V/S
는 B
P= 140/90 T=36.8 ℃ P= 80회 R= 20회
항
전간
제인 Depakote약물이 들어가고있다.
보
호자
에게 뇌압상승증상과 침대머리를 30도 상승
시
킬것
을 교육하였다.
대상자
는 ICP가 정상범위이고 O2 Sat이 정상으로
회복될
것이다.
S O A P E
발생날짜
해결날짜
간 호 진 단
간 호 목 표
간 호 계 획
과학적 근거
(참고문헌)
진단번호
양 상
원 인
주관적증상
객관적증상
기대하는 결과 및 시한부
비효율적
의식수준
호흡시 그르
효
과
적인 호흡을 할 수 없는
호
흡
부
전의 문제점을 사정한다.
·동맥내 산소분압
기도청결
저하로 객
렁 그르렁
대
상
자의 호흡기능이 지지
호
흡
수,
음, 리듬, 규칙성, ABGA, 구
80mmHg로 유지
담배출 능
하는 소리가
될
것
이다.
개
및
연
하반사, 피부색, 흉곽확장 및
력 저하와
들림.
보
호
자는 가래배출이 용이하
X-
ra
y
결과를 사정한다.
관련된
며
숨쉬기가 편해졌다고 말
기침으로 분
할
것
이다.
대
상
자를 반좌위를 취해준다.
빗물을 제거
진
정
제, 마취제, 신경안정제 투여
·호흡노력감소는
할수 없음.
비
정상적인 호흡음이 없고
를
피한다.
폐렴, 무기폐의
충
분한 환기가 유지될것이
필
요
시 처방된 약물을 투여한다.
소인이 됨.
다.
(ABGA결과가 정상)
(거담제, 스테로이드, 항생제)
호
흡기능부전으로 인한 합
필
요
시 산소를 투여한다.
·동맥혈 산소분압
병
증이 없을것이다.
흡
인
이 필요하다면 조심스럽게 시
최대, 저산소증
행
한
다.
예방
보
호자에게 객담배출을 위한 타
진
의 필요성을 교육한다.
보
호자에게 적절한 습도 유지의
·분비물을 묽게
중
요성을 교육한다.
하여 배출을 용
이하게 하기위함
단 장 진 치 교
날짜
진단
번호
간 호 수 행
서명
"...
....
....
....
....
................................"
호
흡
시
그렁 그렁한 소리가 들린다.
환
자
의
의식수준이 Drowsy로 기침, 구역질 반사의 감소
가
있
다.
대
상
자
는
37℃나 그 이상의 미열이 있다.
의
식
수
수준 저하로 객담배출 능력 저하와 관련된
비효율 적 기도청결
ICP
는
18mmHg 였고, 호흡음을 전반적으로 사정하였
다.
청진시 Wheezing sound가 들리고 기침과 객담
이
많
이 분비되었다.
현
재
대상자는 O2를 5ℓ로 먹고계신다.
뮤
코
팩트 약물을 투여하고 계신다,
보
호
자 에게는 흉부타진과 적절한습도유지를 교육시
켰
다.
보
호자께서 "요즘은 할아버지가 숨쉬기가 편해진거
같
다고..." 말씀하셨다.
S O A P E
발생날짜
해결날짜
간 호 진 단
간 호 목 표
간 호 계 획
과학적 근거
(참고문헌)
진단번호
양 상
원 인
주관적증상
객관적증상
기대하는 결과 및 시한부
변비
신경학적
·ABR
2
일
에 한번씩은 배변을 하
대
상
자
의 과거 배변양상을 사정한다.
장애 및
·semi-coma
게
될
것이다.
(횟수, 색깔, 냄새, 양, 경도)
장기부동
상태로 활동
장
음
을
청진한다.
과 관련된
이 전혀없음
정
상적인 장기능을 되찾아
섭
취
량
과 배설량을 8시간마다 사정
·I/O상 3일동
정
상적 배변양상을 회복할
하
여
기록한다.
안 S×0상태
것
이다.
처
방
된 배변완화제를 투여한다.
(Dupalac)
필
요
시 Glycerin enema를 실시한
다.
보
호자에게 수분과 고섬유질 음
식
섭취와 변비와의 관계를 설명
하
고 가능한범위내에서 섭취를
권
장 하도록한다.
복
부 마사지법을 교육한다.
(복부에 손을 얹고 오른쪽으로
큰 원을 그리며, 횡행결장과
하행결장을 부드럽게 마사지
하도록 교육 - 배변자극)
단 장 진 치 교
날짜
진단
번호
간 호 수 행
서명
"....
......
.....
.....
.....
........................"
A
B
R
과
Drowsy 상태로 활동이 전혀없으시고
I/O
상
에
3일동안 S×0 상태이다.
신
경
학
적 장애 및 장기부동과 관련된 변비
과
거
배변양상을 사정하였다.
(하루에 한번씩 무른 변을 보심)
하
루
에 3번 듀파락을 투약하고계시다.
I/O
를
통해 관장의 필요성을 인식하고 Glycerin enema를
시
행
하였다.
보
호
자에게 복부마사지법을 교육하였다.
보
호자께서는 "관장후 변을 많이 보셨다고 " 좋아하
셨
다.
S O A P E

키워드

ICH,   두개내 출혈,   신경외과,   NS