국민건강보험급여

소개글

국민건강보험급여에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 서론
1. 의료보호와 질병보험
2. 보험급여의 의의 및 법적 성격
3. 현물급여의 원칙
4. 가족보호
5. 본인부담제도

Ⅱ. 보험급여의 대상
1. 질병
2. 분만
3. 비급여대상

Ⅲ. 보험급여의 형태
1. 현물급여
2. 현금급여

Ⅳ. 보험급여의 종류
1. 요양급여 (국민건강보호법 제39조)
2. 건강검진(국민건강보험법 제47조)
3. 요양비(국민건강보험법 제44조)[만성신부전증 환자의 복막관류 구입비]
4. 출산비
5. 장애인보장구 급여비(국민건강보험법 제46조)
6. 장제비(국민건강보험법 제45조)
7. 본인부담액 보상금(국민건강보험법 제45조, 시행령 제25조·임의급여)

Ⅴ. 본인부담금환급금(국민건강보험법 제43조,3항 및 4항)
1. 본인부담금환급제도
2. 발생유형
3. 지급절차
4. 소멸시효
5. 지급신청건중 미입금 반송건
6. 본인부담금환급금 환입(회수)

Ⅵ. 보험급여의 제한(국민건강보험법 제48조)
1. 급여의 제한
2. 급여의 조정

Ⅶ. 구상금 및 부당이득금(국민건강보험법 제52조, 53조)
1. 구상금
2. 부당이득금
3. 부당이득금 유형별 내용

Ⅷ. 문제점 및 개선과제

본문내용

도는 입원에 경우 진료비 총액의 20%이고, 외래의 경우 요양기관 종별에 따라 종합병원에 경우 진찰료 및 진료비의 55%를 본인이 부담해야 하고, 병원에 경우 본인 부담이 40% 의원의 경우에는 30%로 진료기간에 따라 본인부담을 차등화 하고 있다. 또 읍면지역의 본인 부담액은 종합병원에 경우 진료비가 1만5천원(1만7천원)을 초과할 경우 진료비의 50%를 본인이 부담한다. 반면 병원은 진료비가 1만5천원(1만7천원)을 초과할 경우 진료비의 35%를 본인이 부담한다.
한편 지정 진료제도는 의료보험제도의 도입이후 근본취지가 왜곡되어 의료보험 제도 발전에 커다란 걸림돌이 되고 있다. 지정진료 제도는 환자의 편의 및 진료의 효율성을 도모하기 위해 환자 특정한 의사를 지정하여 진료를 받거나 그 지정진료 의사로부터 의뢰를 받은 진료지원가의 지정진료 의사가 행하는 의료행위에 대하여 따로 정한 수가를 지불하는 제도이다. 이에 대한 법적 근거는 보건복지부가 1991년 3월 기존의 대통령령에 의한 국립의료원 특진 규정, 국립정신병원 특진규정 및 국립의과 대학 및 치과대한 부속병원 특진규정을 통합하여 보건복지부 령으로 지정진료에 관한 규칙(보건복지부령 687호)을 제정하여 점차 민간병원으로 확산되어 현재까지 운영중임.
그러나 지정진료 제도에 의해 진료를 받는 경우 환자 또는 보호자가 전액을 부담해야 한다. 이는 의료보험 가입자가 진료를 받는 경우 의료보험의 본인 부담부분과 의료보험에서 부담하지 않는 부분에 대한 비용을 전액 본인이 부담해야 할 뿐만 아니라 이와는 별도로 지정진료에 의한 비용전액을 추가로 부담해야 한다. 또한, 지정진료 지정을 받은 병원에서는 일반진료를 거의 찾아볼 수 없고 지정진료제도가 일반화 되어 있어, 환자의 선택여지가 없어 지정진료병원에서 진료를 받는 의료보험가입자는 전체진료액의 약 25%에 해당하는 금액을 추가로 지불해야 하는데 이는 입원환자의 경우 의료보험의 본인부담부분 만큼을 추가적으로 지불하는 것을 의미한다.
이러한 공적 의료보험의 저보장체제는 향후 급여범위의 확대 및 수준의 향상으로 적정 보장체체로 전환되어야 한다. 이러한 적정보장 수준으로의 발전은 저부담구조에서 적정부담 구조로 전환되어야 함을 의미한다.
현재 우리나라의 의료보험 제도는 시행초기에 정착을 위한 초기형태에 머물고 있어 낮은 부담과 낮은 급여형식을 취하고 있는 한계점을 극복하여 보험 급여 수준의 향상과 본인 부담률의 하양조정을 통한 적정급여로 전환하는 과정에 있으며, 이를 위한 재정부담에 있어 적정화하는 작업이 이루어 져야 한다.
또한 의료보험제도의 개선은 크게 의료보험의 질적 내실화를 위한 개편과 분산관리체제에서 중앙집중 관리체제로 전환 하는데에 따른 문제점, 의약분업 과정에서 발생한 재정적자의 합리적 해결측면에서 개선노력이 이루어져야 한다. 이에 의료보험 시행이후 지속적으로 논란이 되어온, 관리운영체계는 분산관리 방식에서 급격히 통합방식으로 전환함으로서 나타나는 문제점을 해결해야 하는 과제를 안고 있다.
먼저, 조합을 통합하는데 있어 문제로 지적되고 있는, 가입자간의 형평성 문제를 들 수 있다. 과거 조합방식에 의한 보험료 체제는 상대소득의 개념으로 같은 계층내에서의 상대소득에 의해 보험료를 부담하였으나, 통합이 되면서 각 개인별로 보험료 기준에 따라 납부하는 절대 소득의 개념으로 전환 되었다. 따라서 소득파악은 가입자 보험료 부담의 형평성 차원에서 매우 중요한 요소로 등장하게 된 것이다. 그럼에도 불구하고 아직 이에 대한 적절한 해결책이 보이고 있지 못할 뿐만 아니라, 장기적으로도 해결할 수 있는 방안이 제시되지 못하고 있는 실정이다. 결국, 이미 다른 사회보험에서 제기된 바와 같이 소득파악은 우리나라 사회보험에 있어 해결해야할 가장 중요한 과제로 부각되고 있다.
이밖에도 급속한 통합은 전 국민의 건강에 대한 국가적 차원에서 보호가 이루어져야 한다는 당위성에도 불구하고, 의료보험의 정착에 안정적이지 못한 상태여서 가입계층간의 불평등을 가중시킬 우려가 클 뿐 아니라 사회보험에 대한 인식이 충분치 못한 상황에서 가입자의 급격한 부담가중 제도에 대한 반발 등 안정적 발전을 저해하는 요소로 나타나고 있다.
다음으로 보험급여 기간 및 범위 확대는 보험급여 기간을 지속적으로 확대하여 현재 기간에 의한 제한은 폐지된 바와 같이 의료보험 급여기간은 의료보험이 도입된 이후 1994년까지는 연간 180일로 제한되어 있었는데 1995년부터 매년 30일씩 급여기간을 연장하여 1999년에는 연간 330일까지 보험급여를 확대하였고, 그간 법률에 규정하여 보험급여기간을 제한하던 것을 국민건강보험법에서는 제한규정을 두지 않음에 따라 2000년부터는 연중 제한 없이 의료보험급여를 받을 수 있게 되었다.
보험급여 범위에 있어서도 본인 부담비중을 점차적으로 낮추도록 개선해야 한다. 다만 급여 기간 및 범위의 확대는 이를 위한 재정부담이 뒤따라야 하는 만큼 가입자의 부담을 고려해서 단계적으로 추진되어야 할 것이나, 이로 인한 부담의 비율을 지역 의료보험의 경우 1/3, 조정 1/3 그리고 국가 1/3의 형태로 개선하여 재정의 안정성을 확보하도록 해야 한다.
마지막으로 현재 의약분업과 관련되어 발생된 재정적자 문제 연도별 건강보험 재정추계
단위 : 억원
구분
2001
2002
2003
2004
2005
자금부족
18,109
25,757
24,637
19,361
9,352
자료: 보건복지부. 의약분업 및 건강보험 재정안정 대책 추진성과
는 근본적인 원인 제공이 이루어진 의료보험 체계의 개선에 의해 해결되어야 한다. 특히 현재 논의되고 있는 각각의 해결방안도 그 내용에 따라 실제 효과는 크게 달라질 수 있는 만큼 이에 대한 분석과 검토가 요구된다.
[참고문헌]
사회보장론 - 이인재, 류진석, 권문일, 김진구 / 2002/㈜나남출판
한국사회보장 판례·사례 요약집 - 이철수 / 2003/청목출판사
한국사회보장론[제4판] - 전공석 / 2002/법문사
사회보장론[개정판] - 김태수, 김진수 / 2003/청목출판사
한국사회복지법의 이해 - 장동일 / 2003/학문사
건강보험제도 개요 - 한국건강보험공단 / 2004/국민건강보험공단

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