중환자실 케이스스터디(폐렴,천식,울혈성심부전,MR,TR)

소개글

중환자실 케이스스터디(폐렴,천식,울혈성심부전,MR,TR)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1.문헌고찰(폐렴,천식,울혈성심부전,MR,TR)

2.간호과정(개인력,건강력,간호력,신체사정)

3.진단검사(소변검사,혈액검사,chest pa,일반화학검사,ABGA,s-electro)

4.약물요법

5.치료계획

6.간호진단5개
*가스교환장애
*유치도뇨관감염
*소양증 피부손상
*수면장애
*변비

본문내용

I/O q 4 hr
10. Dressing
ABGA c
간호진단 및 중재
문제 번호
간호진단
사정자료
목표
간호중재
평가
1
환기관류 비정상과 관련된 가스교환 장애
<객관적 자료>
-ABGA 수치가 비정상이다.
-숨소리가 거칠다
-그르렁거리는 소리가 들림
-기침이 원활히 이루어지지 않 아 얼굴이 갑자기 상기되면 금 방이라도 숨이 끊어질 듯한 모 습을 보임.
<주관적 자료>
-숨 쉬기 힘들어 해
-OOO님 숨소리는 완전 애기 사자야
-기침 해! 얼릉해
대상자는 2주일이 내에 가스교환이 효율적으로 이루 어져 산소 투여 없이 원활한 호흡 양상을 유지 할 수 있다.
1.기침과 심호흡을 권장 해 드린다.
2.처방에 따라 nebulizer를 하루에 3번 실시 해 드린 다.
3.흡입이 효율적으로 이루어지게 하기위해 깊은 심호 흡을 하도록 교육해드린다.
4.suction하기 전 흉부 물리 요법을 실시해 객담 배출이 용이 하도록 교육 해 드린다.
5.개인 가습기를 이용 해 습도를 유지 해드린다.
6.체위 배액을 실시해 드려 객담 배출을 원활히 하도록 도와 드린다.
7.침상을 semi-fowlers position 으로 해드린다.
대상자는 입원 기간 2주 이내에 산소 투여 없이 자가 호흡기능을 회복 하였다.
문제 번호
간호진단
사 정 자 료
목 표
간 호 중 재
평가
2
장기간 유치도뇨관 삽입과 관련된 요로감염
-OOOO년 OO월 OO일에 본원에 장기 입원한 환자로 입원당시부터 유치도뇨관을 삽입하고 계심.
-시간당 소변량이 20ml 정도 보임
-소변색이 농축되어 진한 노란색이며 심한 악취가 난다..
-가끔씩 불편한듯한 표정을 지으시면서 유치도뇨관을 빼려 하심.
-5월 24일 요화학 검사시 Leukocyte +++(500) 을 보임.
-4월 25일 urin catheterized 세균배양 검사시 호기성 일반세균검출됨.
Escherichia Coli.
Enterococcus Spp.
대상자는 입원기간의 2주동안 요로감염의 증상을 나타내지 않으며 소변검사시 정상(WBC수치,세균등)을 유지한다.
1.소변의 흐름이 막히지 않도록 유지한다.
-튜브가 꼬이거나 막혔을 경우 튜브에 소변이 모이게 되어 배액이 잘되지 않는다.
2.배액 주머니를 방광아래로 유지한다.
-주머니를 위로 올리게 되면 소변이 환자의 방광으로 역류하게 된다.
3.주머니가 땅바닥에 닿지 않도록한다.
-박테리아 감염을 방지하기 위함이다.
4.배액주머니를 비울시에는 무균 장갑을 사용하여 정기적으로 주머니를 비우고 마개가 오염되지 않았는지를 살핀다.
5.개인의 소변 수집병을 사용하여 다른환자와의 교차감염을 방지한다.
6.Urinalysis를 통해 WBC, 박테리아 검출 등을 확인한다.
7.배변후 앞에서 뒤로 닦아 대변으로 인한 오염을 최소화 하여 회음부와 요도부위를 깨끗이 관리하도록 한다.
실습한지 O일후 (O월O일) Urinalysis 를 통해 확인해 본결과 박테리아 ++검출되었으며 WBC수치가 10으로 상승하였다.
문제 번호
간호진단
사 정 자 료
목 표
간 호 중 재
평 가
3
노인성 소양증과 관련된 피부 손상 위험성
<객관적 자료>
-거의 하루 종일 긁고 계심.
-콧등,손등,배꼽주위 부분 등에 긁어서 생긴 상처가 있음.
<주관적 자료>
“OOO님 긁지 마세요..또 긁네 또 긁어..!”
대상자는 2주 동안 피부가 손상되지 않고 유지 된다.
1.심하게 긁으려 할때에는 손에 장갑 억제대를 착용해 드린다.
2.손톱으로 인한 상처를 방지하기 위해 손톱을 짧게 깍아 드린다.
3.항소양증 제제를 복용하도록 해 드린다.
-Ucerax, Pheniramon
4.목욕후 피부가 건조해지기 전에 베이비 로션을 발라 드린다.
5.가습기를 틀어 준다.
6.빈번한 목욕이 피부를 건조하게 하여 소양증을 악화시킬수 있음을 간병인에게 설명해드린다.
대상자는 입원기간의 2주동안에 긁음으로 인한 상처가 완화되고 긁는 횟수가 반으로 감소되었다.
문제 번호
간호진단
사 정 자 료
목 표
간 호 중 재
평 가
4.
생체리듬 변화와
관련된수면장애
<객관적 자료>
-낮에 계속 졸고 계심
-휠체어에 앉혀놓으면 앉아서도 계속 졸고 계심
-자주 피곤한 표정을 지으시며 식사 후 계속 주무심
<주관적 자료>
-마리아님이 계속 밤에 안 자니 까 나도 못 자서 피곤해
- OO님 졸지마 밤에 자야지!
-자면 안돼! 자지마
대상자는 일주일동 안 수면 장애없이 밤에편안하게주무신다.
1.대상자의 수면 양상과 방해 요인 등을 확인 한다.
2.취침 전 가래로 인한 불편감을 없애기 위해 suction을 해 드린다.
3. 조용한 환경을 제공해 드린다.
4. 낮 시간의 활동을 증가 시킨다.
- 30분 정도 휠체어에 태워 산책 시켜 드린다.
- 재미 있는 이야기 등으로 관심을 유도 한다.
- 낮 동안 ROM 운동을 시켜 드린다.
- 좋아하는 음악을 틀어 드린다.
5. 취침 전 등 마사지를 해 드린다
대상자는일주일 동안 낮에 조는 현상이 줄어들고 밤에 깨심 없이 푹 주무셨다.
문제 번호
간호진단
사 정 자 료
목 표
간 호 중 재
평 가
5.
장운동저하와관련된 변비
<객관적 자료>
매일 손가락 한마디 만큼 실변 하심
<주관적 자료>
-또 찔끔 싸 놨네
-손가락 넣어서 조금 파 내면 괜찮아
-언제 한번 관장을 해야 할것인데...
-어째 똥을 못 싸
대상자는 2주일동안 실변없이 2~3일에 한번 정상적으로 배변하신다.
간호 시 고려사항 :
침상 안정 환자의 경우, 식이내 섬유질을 증가시키는 것은 금기사항이므로 이런 환자들은 bisacodyl(Dulcolax) 좌약이나 직장의 배출능력을 보조하기 위해 일주일에 2~3회관장을 실시한다. (임상메뉴얼책 참고)
-복부를 주기적으로 시계방향으로 마사지 해드린 다.
-휠체어에 태워서 식사 후 30분 정도 산책으로 운 동 시켜 드린다.
-관장 시 용약을 주입한 후 더 나은 결과를 얻기 위해 가능한 오래 보유하도록 해 드린다.
-일주일에 한번 관장 해 드린다.
-직장을 이완시키기 위해 손가락이 삽입된다고 이 야기 한 후 서서히 깊게 숨을 쉬도록 교육한다.
대상자는 입원기간 중 2주일 동안 도수 관장으로 조금씩 배변하시며 정상적인 배변상태는 유지하지 못하셨다.

키워드

중환자실,   폐렴,   천식,   울혈성심부전,   승모판만폐쇄부전,   삼천판막폐쇄부전,   케이스스터디,   컨퍼런스