대구지하철참사

소개글

대구지하철참사에 대한 보고서 자료입니다.

목차

사 건 개 요
대구지하철참사 원인과 분석
1. 업무
2. 사람
3, 4, 5, 6. 비공식 조직
7, 8, 9. 공식 조직
10. 문화대구지하철 공사와 선진국 지하철의 규정 비교를 통한 원인 분석(요약)
맺 음 말

본문내용

구지하철공사의 경우는 비상시 조치하여야 할 사항의 우선순위를 명시하지 않고 있어 기관사가 즉시보고의 중요성에 대한 인식이 상대적으로 부족하였을 것으로 판단됨.
미국 워싱턴지하철의 SOP에서처럼 기관사의 최우선적 임무는 사령실에 통보하는 것임을 명시하였어야 함
대구지하철 사고 확대 요인(사례2)
지하철공사 사령실에서는 중앙로역 역무원으로부터 화재사실을 보고 받고도 “중앙로역 진입시 조심해 운전하여 들어가시기 바랍니다. 지금 화재 발생됐습니다.”라고 막연하게 주의운전을 지시하였을 뿐, 1080호 열차가 중앙로역으로 진입하지 말도록 분명히 지시하지는 못함
대구지하철 규정
운전취급규정 제208조 제4항에 “제1항의 보고를 받은 운전사령은 신속히 반대선을 운행하는 전동차에 대하여 정차하도록 지시하고”고 규정
워싱턴지하철 SOP
SOP 8.15에 “사령실에서는 사고 지역으로 진입하는 전동차의 기관사들에게 제한속도(시속 15마일)로 무정차 통과하도록 지시하여야 한다.”고 규정
SOP 8.17에는 “역을 통과하는 것이 위험한 경우에는 정차하고 차량의 문을 열어 둔 뒤 사령실의 지시에 따른다”고 규정
평 가
규정에 명시되어 있는데도 사령실에서 반대선 운행전동차(1080호)에 정차지시를 하지 않은 것은 평소 사령요원에 대한 비상대비훈련이 실시되지 않은 데서 비롯된 것으로 판단됨
* 우리나라 철도운영기관 대부분이 직원들에 대한 비상대응훈련을 제대로 실시하지 않고 있음
대구지하철 사고 확대 요인(사례3)
지하철공사 사령실에서 화재현장에 전동차가 2대 있었던 사실이나 열기가 많은 주출입구 대신 흡기구나 환기구 등을 통한 화재현장 진입이 가능하다는 등의 정보를 제때 소방본부에 전달하지 않았고, 소방본부에서도 이를 파악하려는 노력을 하지 않아 1080호 전동차에 갇힌 승객을 구조할 수 있는 기회를 놓침
대구지하철 규정
지하철공사 사령실로 하여금 소방관서 등 외부의 비상대응기관에 정보를 제공하도록 규정한 바 없음
워싱턴지하철 SOP
SOP 7.4에 “사령실에서는 즉각 소방서 상황실, 경찰 등의 관련 기관에 통보하여야 한다.”
SOP 7.6에 “사령실에서는 추가 정보가 확인되는 경우 소방서 상황실에 통보하여야 한다”고 규정
평 가
금번 화재사고시 지하철공사 사령실과 소방본부 종합상황실 간에 협조가 전혀 이루어지지 않은 것은 화재시 119 신고의무자조차 제대로 정해 두지 않은 대구지하철공사의 사례에서 보듯 이 평소 두 기관 간 협조체계가 전혀 구축되어 있지 않았기 때문으로 판단됨
● 맺음말..
인간이 모여 국가라는 단체를 만들고 그 테두리 안에서 살아가는데는 국가에 대한 신뢰와 믿음이 근간이 되었다. 독일의 루만(Niklas Luhmann, 1979)은 위험성과 신뢰가 밀접하게 연관되어 있으며, 신뢰는 위험을 감수한다는 의미를 갖는 위험성과 연관시켜서 이해해야 한다고 주장했다.
대구 지하철 참사는 그 신뢰와 믿음을 반감시키고 말았다. 이번 사건은 결코 독립적 사건이 아닌 현대사회의 여러 특성과 한국적인 조직운영의 특성이 결합되어 형성된 배경요인이 작용하고 있는 것이다. 먼저 생각할 수 있는 것은 현대성 자체가 가진 위험요소이다. 즉, 이전에 비해 더 많은 인구가 집적되고, 더 많은 에너지와 자원이 더 중앙 집중적인 조직과 기관에 의해 운영되며, 위험의 잠재력이 훨씬 높은 에너지원과 운송시스템에 의존해가고 있는 현대생활은 결국 위험이 농축된 환경을 만들어 내었다. 또한 이 사건의 직접적 원인이라고 할 수는 없지만 사건 전개에 배후요인으로 작용한 여러 상황들을 고려해보면, 조직의 배타성과 이기주의가 근처에 깔려 있음을 알 수 있다. 지나친 저가 낙찰제를 도입한 결과 전동차의 품질관리가 느슨해질 수밖에 없는 구조적인 요인이 있었다.
대형사고는 부패나 관료적 권력의 사유화와도 밀접하게 연관되어 나타나곤 했다. 유사한 유형의 재해가 빈발하고 있다는 것은 우리가 과거의 고통으로부터 제대로 된 학습을 하지 못했음을 보여준다. 과거의 대형사고에 비해 위기관리조직들이 신속하게 출동한다는 점에서는 발전을 이루었으나 위기관리의 전반적인 상황을 성찰적으로 돌아보고 전망을 통해 제도와 관행을 개선하는 학습메커니즘은 아직 갖지 못한 것으로 보인다.
결국 위험에서 벗어나는 것은 새로운 기구를 만들거나 캠페인을 벌이는 일회적인 처방으로는 불가능하다. 사회의 기술체계와 구조물의 성장과 달리 우리는 그에 걸맞는 사회적 통합과 도덕적 자원을 제대로 갖추지 못해서 발생하는 문제이기도 하다. 만약 시당국이 시의 재정상태, 지역산업의 여건 등을 감안하여 전동차의 내장재를 값비싼 불연재 대신에 값싼 난연재로 처리한 전동차의 구입을 결정했다면, 그것은 경제적 측면에서는 합리적일지 몰라도 화재시 유독가스에 의한 대형참사를 낼 위험을 감수한 것이다. 지하철공사가 이런 위험을 전혀 고려하지 않고 난연재로 처리한 전동차를 구입했다면, 그들은 근거 없는 확신의 상태에 있었던 것이다. 그들이 비록 난연재로 처리한 전동차의 구입을 결정했더라도 그에 내포된 위험성을 고려하여 안전대책을 강구했더라면, 그들은 여전히 신뢰의 테두리 내에 있었을 것이다.
그런데 중앙정부는 낮은 화재참사의 확률을 과소평가하여 전동차의 불연성 내장재 사용을 의무화하지 않았고, 시당국과 시의회는 배기기설과 방어벽, 비상계단, 유도등 등의 방재시스템을 승객의 이동 동선을 고려하여 설비하지 않았다. 또한 기관사와 종합사령실의 직원들은 화재확산과 자동안전시스템의 오작동으로 야기된 재난의 초동단계에서 전문가에게서 기대할 수 있는 어떠한 작업수행도 하지 않았다. 이들은 그들이 보유하고 있다고 가정되는 전문지식에는 실제로 무지했거나 현장상황에 대한 잘못된 해석을 함으로써 일을 그르쳤다.
결국 대형참사는 근본적인 사고의 전환이 이루어져야만 사고의 재발을 막을 수 있다. 그리고 그것은 물질적인 성장보다는 삶의 질을 높이는 발전을 추구해야 하는 것이다. 지금까지 우리가 만들어낸 근대성의 여러 가지 어두운 부분들에 대한 성찰로부터 안전하고 인간적인 사회를 만들어 가는 단초를 찾을 수 있고, 그 지름길은 돌아가는 여유로움, 그리고 신뢰할 수 있는 조직과 관행을 만들어 가는 문화적 혁신뿐이다.

키워드

조직개발,   대구지하철참사,   10가지 질문법