사회보장론의 국민연금과 건강보험

본문내용

제도의 가장 특징적인 것은 국민의 의사나 의료기관을 선택할 자유가 최대한으로 부여되고, 의료의 책임도 개개인에게 있게 된다. 하지만 이 제도가 가지고 있는 국가들은 의료의 수준이나 자원이 지역적으로나 계층 간에 불균형을 이루고 있는 점이 사회적으로 커다란 문제이다.
② 사회보험형
인구의 대부분이 사회보험체제의 의존하여 의료수혜를 받고 잇는 프랑스, 독일, 일본 등이 이에 속한다. 대체로 의사들은 통원치료를 담당하고 보험기금에서 치료비를 직접 도는 간접적으로 지급받는다. 일반적으로 사회보험형 국가에서는 일서 보건당국이 의료보험의 운영에 직접 관여하는 경우는 드문 편이다.
③ 보편적 사회화형
이러한 형태의 의료전달체계를 가지고 있는 나라는 사회 구성원 전체에게 각자 필요한 만큼의 의료를 제공해 주는 것을 이상으로 하여 정부세입 의존형 조직을 가지고 있다.
또한 이러한 나라들은 사회적으로 교육, 의료, 실직 등 사회보장에서 다루어야 할 분야를 크게 중요시하여 소외된 계층이 없도록 꾀하는 나라들이며, 대표적인 나라로는 영국과 기타 사회주의국가 등이 있다.
2. 우리나라 건강보험의 적용대상과 범위
1) 가입자
건강보험의 적용대상은 원칙적으로 전 국민이다. 국내에 거주하는 국민은 의료보호대상자와 유공자 등 의료보호대상자를 제외하고 의료보험의 피보험자 또는 피부양자가 된다.
피보험자 : 보험에 의하여 보험사고 발생에 대한 직접 혜택을 받는 자
2) 가입자 및 피부양자의 종류와 대상
건강보험가입자는 직장가입자와 지역가입자로 구분한다. 피부양자는 피보험자에 의해 부양받는 자로서 따로 보수 또는 소득이 없는 자를 말한다.
① 1월 미만의 기간 동안 고용되는 일용근로자
② 하사(단기복무자)·병 및 무관후보생
③ 선거직 공무원으로서 매월 보수 또는 급료를 받지 아니하는 자
④ 임의적용 사업장의 근로자 및 사용자
⑤ 공무원 및 교직원
⑥ 비상근 또는 시간제 근로자등 사업장에서 상시근로에 종사할 목적으로 고용되지 아니한 근로자와 공무원 및 교직원
⑦ 소재지가 일정하지 아니한 사업장 또는 계절적·임시적 사업장의 근로자 및 사용자
3) 건강보험 적용현황
2000년 현재 건강보험을 적용받는 인구는 45,895,749명이며, 의료보호 대상자 2,370천 명을 포함하면 의료보장인구는 44,060천 명이다.
3. 건강보험의 재정
1) 보험료의 부담
현재 세계 각국에서 활용하고 있는 사회보장의 재원조달 방법을 보면,
① 소득에 연계된 기여금(보통 사용자와 피용자가 공동부담)
② 정액제보험료(premium : 사보험적 방법)
③이용자부담(user charges : 혜택을 받은 자가 그 몫을 부담하는 방식)등의 방식이 있다.
우리나라는 건강보험의 재정을 소득에 연계된 기여금 방식을 채택하고 있다. 즉, 준조세의 성격을 띠는 보험료에 의해서 운영된다.
2) 보험료율
직장조합의 보험료율은 2∼8%의 범위 안에서 조합정관으로 정한다. 따라서 조합의 종류, 즉 직장조합과 지역조합에 따라 달라지고 같은 종류라도 직장마다 지역마다 다를 수 있다.
3) 보험료의 경감
-보험료 일부 경감 대상자
① 도서·벽지·농어촌 등 대통령령이 정하는 지역에 거주하는 자.
다만, 농어촌에 거주하는 자는 농업 또는 어업에 종사하는 자 등 보건복지부령이 정하는 자
② 65세 이상인 자
③ 등록한 장애인
④ 국가유공자
4) 보험료의 면제
- 보험료 면제 대상자 (국내에 거주하는 피부양자가 없는 경우)
① 국외에 여행중인 때
② 국외에서 업무에 종사하고 있는 때
③ 하사·병 및 무관후보생으로 복무중인 때
④ 교도소 기타 외에 준하는 시설에 수용되어 있는 때
5) 건강보험 재정수지 현황
1963년 12월 우리나라에 의료보험이 처음 실시
1979년 1월 공무원·사립학교 교직원을 대상으로 공·교의료보험법을 제정
1988년 1월에는 농어촌의료보험을 도입
1998년 10월 227개 의료보험조합과 공교의료보험공단을 하나로 묶어 국민건강보험공단으로 통합하여 중앙집중관리방식으로 바꿈
4. 건강보험급여의 종류 및 내용
1) 보험급여의 정의
보험사고 : 의료보험에 있어서 보험급여의 원인이 되는 것
보험급여 : 이 보험 사고에 대하여 급여를 행하는 것
건강보험급여 : 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 건강보험법이 정하는 바에 의하여 각종형태로 실시하는 의료서비스
2)보험급여의 종류
(1) 현물급여와 현금급여
① 현물급여: 피보험자에게 의료서비스를 직접 제공하는 급여로서 요양취급기관을 통하여 제공한 것이 원칙이다. 즉, 의료기관에서 의료서비스를 제공하는 것이다. - 요양급여, 분만급여, 건강진단이 있다.
② 현금급여 : 의료서비스에 갈음하는 의료비를 지급하거나 장제비. 분만수당 등 현금을지 급하는 것 - 요양비, 분만비, 장제비, 분만수당, 본인부담 보상금
(2) 법정급여와 임의급여
법정급여- 요양급여(가입자 및 피부양자의 질병, 부상, 출산 등: 진찰·검사, 약제·치료제료 의 지급, 처치 수술 기타의 치료,에방 재활, 입원 간호, 이송)
건강검진(2년마다 1회, 비사무직 직장 가입자 매년 1회)
요양비(요양급여에 상당하는 금액)
장애인보장구급여비(장애인보장구에 대한 보험급여기준)
임의급여- 장제비(25만원)
본인부담 보상금(초과한 금약의 50%)
3) 보험급여의 제한
보험급여를 받을 수 있는 자가 다음에 해당하는 때에는 보험급여를 하지 아니한다.
① 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때.
② 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 때
③ 고의 또는 중대한 과실로 문서 기타 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피하 한 때
④ 업무상 또는 공무상 질병·부상·재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여나 보상 또는 보상을 받게 되는 때
4)보험급여 중 본인이 부담하는 경우
보험급여를 받을 수 있는 자가 다음에 해당하게 된 때에는 그 기간 중 보험급여를 하지 아니한다.
① 국외에 여행중인 때
② 국외에서 업무에 종사하고 있는 때
③ 하사·병 및 무관후보생으로 복무중인 때
④ 교도소 기타 외에 준하는 시설에 수용되어 있는 때

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