심근경색(STEMI) 케이스

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심근경색(STEMI) 케이스에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 문 헌 고 찰 - - - - - - - - - - - - - - - - p. 1
1. 병태 생리
2. 원 인
3. 증 상
4. 진 단 검 사
5. 치 료 및 간 호

Ⅱ. 간 호 사 례
1. 간호력 - - - - - - - - - - - - - - - - - p. 3
2. 신체검진 - - - - - - - - - - - - - - - - p. 6
3. 진단적 검사 및 기타자료- - - - - - - - - p. 6
4. 병의 경과 - - - - - - - - - - - - - - - - p. 9
5. 간호과정 적용 및 간호진단 목록 - - - - - p. 9


Ⅲ. 참고문헌 - - - - - - - - - - - - - - - - - p.13

본문내용

S.N.
#3
2005.09.20
침습적 시술과 관련된 감염위험성
미해결
S.N.
#4
2005.09.20
금식, 산소공급과 관련된 구강점막손상
미해결
S.N.
3) 간호계획 기록지
간호진단
목적 /
기대되는 결과
간 호 지 시
과학적 근거
#1.질병과 관련된
비효율적 호흡양상
목적 : 대상자는 정상적인 호흡 양상을 보인다.
기대되는 결과:
1) 대상자는 9월 23일까지 호흡수 25회 이내, 정상 호흡 리듬을 유지한다.
2) PCO₂,PO₂%가 정상범위 내로 유지된다.
1)-① 2시간 마다 호흡수와 깊이, 호흡양상, 보조근사용 유,무을 관찰하여 호흡수의 증가나 호흡곤란양상을 사정한다.
1)-② 빈맥, 호흡곤란, 청색증 등의 저산소증 유무를 사정한다.
1)-③ high Fowler's position을 취하게 한다.
2)-① 대상자에게 숨을 깊이 쉬게 격려하고, ABGA검사 결과에 따라 O₂를 제공한다.
(nasal cannula 5ℓ 제공)
2)-② nasal cannula를 통한 산소요법의 주의점을 설명한다. ( - 입을 벌리지 않고 코로 숨을 깊이 들어마시기, cannula 빼지 않기.)
산소공급이 부적절하여 저산소증에 빠지면 빈맥과 호흡곤란, 청색증이 나타난다.
high fowler's position은 횡경막에 가해지는 압력의 감소로 호흡을 용이하게 한다.
적절한 산소 공급으로 비효율적인 호흡이 정상적으로 회복한다.
#2. 질병과
관련된 급성통증
목적: 대상자는 통증이 완화된다.
기대되는 결과:
1) 대상자는 9/23일까지 통증이 VAS척도 5점에서 1로 완화되었음을 맣한다.
2) 대상자의 긴장이 완화되고 진통제 복용횟수가 감소한다.
1)-① 통증의 부위, 질, 강도,
지속기간, 방사여부를 사정 하고, 효과적인 통증완화방 법을 알고 있는지 파악한다.
1)-② 대상자가 편안함을 느끼도록 자세를 취해준다.
1)-③ 흉통이 가라앉을 때까지 침상안정을 취한다.
1)-④ 흉통시는 심근의 허혈상태를 알기 위해 심전도를 관찰한다.
1)-⑤ 처방에 따라 morphine sulfate와 같은 진통제를 투여하고 약물의 작용을 평가하고 기록한다.
1)-⑥ 흉통이 일어난 즉시, 약물투여 전, 후 활력징후를 통증이 가라앉은 후 관찰한다.
1)-⑦ 심근의 산소요구를 충족시키기 위해 산소를 공급한다. (nasal cannula 5ℓ 제공)
2)-① 대상자에게 통증완화법을 교육한다. (체위법, 피부자극법, 근육이완요법 등)
사정을 통해 적절한 간호진단과 치료를 선택할 수 있다.
적절한 체위의 변경은 통증을 감소시킨다.
진통제는 효과적인 통증해소방법이다.
통증에 대한 적절한 정보를 가짐으로써 임박한 통증경험에 대비를 잘 할 수 있고 통증내성을 향상시킬 수 있다.
#3. 침습적 시술과 관련된
감염 위험성
목적 : 대상자는 감염 증상을 호소하지 않고, 감염징후가 나타나지 않는다.
기대되는 결과:
1) 대상자는 9월 22일까지 배양검사에서 병원체가 발견 되지 않는다.
2) 대상자는 9월 22일까지 감염 증상과 감염징후를 나타내지 않는다.
1),2)-① 대상자의 침습적 시술 부위(A-line, CVP-line)를 매2시간마다 사정하여 출혈, 발적, 부종유무를 확인한다.
1),2)-② 대상자의 체온을 3시간마다 측정하여 감염으로 인한 발열 유무를 확인한다.
1),2)-③ 대상자 주변을 중심으로 깨끗한 병실 환경을 유지한다.
1),2)-④ 대상자 처치 시 모든 무균적인 상태를 유지하고, 반드시 처치 전,후 손을 깨끗이 씻는다.
발열, 발적, 출혈, 부종은 감염을 나타낸다.
무균적인 처치와 손씻기는 대상자를 감염으로부터 보호한다.
#4. 금식, 산소공급과 관련된 구강 점막 손상
목적 : 대상자의 구강점막 손상이 정상적으로 회복된다.
기대되는 결과:
1) 대상자는 9월 24일까지 입술 갈라짐이 없어지고, 입마름을 호소하지 않는다.
2) 대상자는 9월 24일까지 구강점막의 구취와 구내염이 없어지고 통증을 호소하지 않는다.
1),2)-① 하루 1번 대상자의 치아, 치은, 구강 점막을 사정한다.
1),2)-② 하루 2번 대상자에게special mouth care를 제공한다.
1),2)-③ 처방에 따라 대상자의 구내염 완화를 위해 투약한다.
1),2)-④ 대상자에게 가습기를 제공한다.
1),2)-⑤ NPO인 대상자에게 물을 적신 거즈를 입에 대고 있거나, 구강함수를 하게 하거나 얼음조각을 물고있게 한다.
1),2)-⑥ 대상자의 입술갈라짐을 완화하기 위해 바셀린로션 등을 발라준다.
mouth care를 통하여 구강점막을 관찰할 수 있고 청결히 할 수 있다.
대상자의 구강에 습기를 제공하여 구강점막의 손상을 예방한다.
금식 중인 대상자의 경우 구강 점막 손상의 위험이 있으므로 함수나 gargle, 얼음 조각 등을 제공하여 구강에 수분을 유지하게 할 수 있다.
4) 간호수행 기록지
일 시
진단번호
간 호 수 행 (SOAPIE)
서 명
9/21
AM 9
#1
P 1)-①~③, 2)-①~② 수행하였음.
I 호흡수와 깊이, 호흡양상, 보조근사용 유,무 을 관찰하여 호흡곤란양상을 사정하고, 반 좌위를 취해주고, 산소요법을 실시하였음.
E 호흡이 완화되긴 하였으나, 여전히 호흡곤란 을 호소함.
S.N.
9/21
AM 11
#2
P 1)-①~⑦, 2)-① 수행하였음.
I 통증양상을 사정하고, 침상안정과 산소요법을 제공하였으며, 진통제를 투여함.
E 통증이 조금 완화되었다고 말함.
S.N.
9/22
AM8
#3
P 환자의 expire로 수행하지 못함.
S.N.
9/22
AM 9
#4
P 환자의 expire로 수행하지 못함.
S.N.
Ⅲ. 참고문헌
1. 임난영 외(2000). 간호과정과 임상경로, 현문사
2. 이은옥 외(1999). 간호진단과 중재, 서울대학교출판부
3. 서문자 외(2004). 성인간호학. 서울: 수문사.
4. 전시자 외(2000). 성인간호학. 서울: 현문사.
5. 씨그마학회. 임상 간호 메뉴얼. (1997). 현문사
http://www.kimsnline.co.kr 킴스온라인
http://www.druginfo,co,kr/ 드러그인포

키워드

STEMI,   심근경색,   케이스,   case