신생아실 간호사정, 진단

소개글

신생아실 간호사정, 진단에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

1) 신체계측
(1) APGAR Score
APGAR 점수는 신생아의 출생후의 적응을 사정하기 위해 사용되며 심박동수, 호흡능력, 근력, 자극에 대한 반응, 피부색 등 5가지 항목에 대해 각각 0,1,2점을 주어 채점한다. 출생 1분과 5분후에 평가하며, 총점이 0~3점이면 적응에 심한 곤란을 나타내고, 4~6점이면 중정도의 곤란, 7~10점은 어려움이 없는 것을 의미한다.
2) 정상체중 : 2700~4000g
3) 생리적 체중 감소 : 출생 후 4~5일 동안 출생시 체중의 5~15%가 감소하며, 체중감소는 계속되는 소변과 대변배출, 제한된 섭취, 수분소실, 높은 대사율때문에 생긴다.
4) 키 : 48 ~ 53cm : 대천문에서 발꿈치까지의 길이를 다리를 곧게 펴서 측정한다
5) 두위 : 평균 35.5cm : 가슴보다 약 2~3cm 더 크다. 줄자로 눈썹위에서 후두의 튀어 나온부분을 측정한다.
6) 흉위 : 평균 33cm : 줄자로 견갑골 아래쪽 면과 유두위를 측정한다
2) 활력징후
(1) 체온 : 36.5~37.2℃
직장체온의 측정은 천공의 우려가 있어 사용하지 않으며 액와 측정은 5분, 직장측정 3분으로 하며 정상직장체온의 범위는 36.6~37.2℃이다. 체온은 외부환경의 영향을 받기 때문에 외부온도가 적절해야 한다.
(2) 맥박 : 120~160회/1분이 정상 범위 이며 중앙쇄골선에서 3, 4번 늑간 사이를 청진한다. 잠자는 동안은 100회로 떨어질 수 있으며, 울 때는 180회까지 올라갈 수 있다.
심잡음 murmur : 심장이 몸이나 폐로 혈액을 짜내는 펌프로서의 역할을 할때, 심장에 채워질 때에 나는 소리이며 혈류가 심장판막이나 혈관을 지나갈때 시끄러운 소리가 청진기로 들리는 것을 말한다. 이자체를 병이라 할수는 없으나, 심장에 어떤 이상이 있다는 신호가 될 수는 있으므로 정상에서보다 크게 들릴때에는 자세한 진찰과 검사가 필요하며 심잡음의 강도, 특징, 잡음이 들리는 위치, 시기, 기간 등으로 심장병의 유무와 심장병의 종류를 판단하게 된다. 대부분 크지않은 심잡음은 심장의 구조적인 결함과 관계가 없는 경우로 정상인에게서 들리는 심잡음을 "기능성 심잡음 또는 무해성 심잡음 (functional murmur, innocent murmur)" 이라 부르며 조용한 상태에 누워 있을때 청진시 들을수 있다. 선천성이나 후천성으로 판막이 좁아진 경우나 혈관이 좁아진 경우에는 심잡음이 크게 들릴수록 협착이 심한것이나, 이와 반대로 판막의 협착이 너무 심해 완전히 막힌 경우에는 심잡음이 전혀 들리지 않을수도 있다. 선천성 심장병중 가장 흔한 종류인 심실중격결손 (Ventricular septal defect, VSD)의 경우는 구멍이 크면 클수록 양쪽 심실간의 압력 차이가 없어지면서 심잡음은 오히려 적어지고, 구멍이 점차 막혀 이 구멍을 통과하는 혈류의 양이 적어져 혈류의 속도가 빨라질수록 심잡음은 오히려 커지게 된다.
(3) 호흡 : 30~60회/1분 이며 1분동안 복부를 관찰하여 측정한다.
3) 피부
(1) 솜털 (lanugo) : 임신 20주경부터 가늘은 솜털이 아기의 피부전신을 덮고 얼굴부터 시작하여 몸통과 사지의 순서로 사라지게 되며 만삭아는 어깨 부위에만 부드럽고 유연한 솜털이 남아 있게 된다.
(2) 태지(vernix caseosa) : 회백색의 치즈같은 물질로 자궁내에서 피부를 보호하기 위해 덮여 있던 것이다. 목욕을 안해도 1~2일내로 건조해진다. 팔의 접혀진 부분과 액와, 서혜부에서 발견된다.
(3) 피부낙설(desquamation) : 피부의 인설김이나 작은 층의 상피성분이 박리된다.
(4) 구진(Milia) : 코와 뺨과 턱의 지방선에 의해 만들어진 작고 하얀 점. 몇 주내에 자연적으로 없어진다.
(5) 몽고반점 : 동양인 90%, 서양인 1~5% 정도 나타난다. 불규칙한 진푸른 착색으로 하요부, 둔부에 타나고 생후 4년에 퇴화된다.
(6) 혈관종(hemangioma) : 출생시 혈관성 병변으로 있을 수 있으며, 색이 흐려지기도 하고 영적이기도 하다.
(7) 할리퀸색조 : 혈관운동의 불안정으로 인해 몸 중앙선을 경계로 이마에서 치골까지 반은 붉고 반은 창백하다. 체위에 따른 색변화로 눌린쪽은 붉고, 안 눌린쪽 창백하다. 이것은 일시적이며 정상적인 것이다.
4) 머리와 얼굴
(1) 산류(caput succedaneum) : 두정위 분만시 압력으로 인해 두개 선진부의 연조직에 부종이 나타나며 자연소실된다. 출생직후 나타나며 봉합선 너머까지 퍼진다.
(2) 천문
① 대천문(anterior fontanel) : 전두골과 두정골의 결합부분에 다이아몬드 모양. 길이 3~4cm, 폭 2~3cm로 12~18개월에 닫힌다.
② 소천문(posterior fontanel) : 후두골과 두정골 결합부위에 삼각형 모양. 2개월에 닫힌다.
(3) 두혈종( Cephalohematoma ) 신생아의 두골의 바깥쪽 표면과 그 두골의 표면을 싸고 있는 두골 골막과 안쪽 사이에 피가 고인 것을 말한다. 머리의 한쪽 부위에 생길 수도 있고 머리의 양쪽 부위에 각각 하나씩 두 개가 생길 수도 있다. 두혈종이 생긴 머리

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