신생아 괴사성 장염

본문내용

이 생기면 개복수술이 필요하다는데는 이견이 없으나 상기에 기 술돼있는 relative indication이 아니더라도 개복이 필요한 때가 있으므로 소아외과팀과 상의하면서 결정하도록 한다.
2. Peritoneal drainge
VLBWI에서 NEC 혹은 괴사성 장염과 관련이 없는 위장관 천공이 있을 경우 explo-laparotomy가 필요하긴 한데 전신마취하 수술을 하기엔 medical condition이 불안정할 때 소아외과에 연락하여 peritoneal drainage(1/4-inch penrose drain)을 넣는 방법을 생각하여볼 수도 있다. Peritoneal drainage를 통한 irrigation은 하지 않는다. PD을 시행한 후 복부팽만이 점점 심해진다던지 복부 피부색깔이 변한다던지 pneumoperitoneum의 증가가 더 심해진다던지 복부종괴가 만져진다면 외과적 수술을 시행한다.
C. 수술 후 관리
1. 수술 직후에는 폐의 forced vital capacity, compliance 등으 lrkath로 PIP, PEEP의 요구량이 높아질 수 있다. 환아의 상태에 Ei라 HFOV이 효과적일수도 있다.
2. Fluid
환아의 복막염, 감염여부에 의한 capillary leak syndrome 혈장과 단백질이 혈관외 공간으로 분출되어 때때로 치명적인 저혈압을 일으키고 산소관류가 저하된다.
(모세혈관누출증후군), 수술시 장에 대한 조작 등으로 3rd space로의 소실이 많을 경우 175-200cc/kg/d까지의 수액이 필요한 경우가 있는 반면 장의 상태가 비교적 좋고 환아의 상태도 괜찮다면 이보다 적은 수액이 필요하다. 필요시 dopamine, 조심스러운 diuretics의 사용으로 fluid overloading을 피한다.
3. 항생제
검출된(peritoneal fluid을 포함한 각종 body fluid) 균의 감수성에 맞게 항생제를 사용한다. 수술 후 항생제를 쓰고 있는데도 CRP가 올라가거나 환아의 상태가 호전되지 않을 경우 1)기존 NEC의 악화 2)쓰고 있는 항생제에 대한 내성 및 진균 감염(ex. candida 계열) 가능성도 생각한다. 혈액 배양검사에서는 진균이 발견되지 않고 autopsy에서만 발견되는 수도 있으므로 환아의 상태가 심각하다면 empiric한 antifungal therapy를 고려한다.
4. 장의 회복
1) 수술 후 복부 색깔의 변화, 부종 등과 proximal stoma의 색깔을 보면서 장의 회복여 부를 분다. 혈소판 수치는 수술 후 첫 1주간은 떨어져 있을 수 있으나 장이 회복되면 서 서서히 올라간다.
2) 환아의 기존 NEC 정도에 따라 다르겠지만 수술 후 약 2주 정도가 되며 G-tube로
bile이 더 이상 나오지 않고 proximal stoma에 변이 묻어 나오기 시작하는데 이것은 장의 기능이 회복되었다는 증거이므로 경구 수유 여부를 소아외과와 상의한다. 수유가 가능하다고 판단이 되면 우선 orogastric decompression을 중단시킨다.
3) 특별히 정해진 feeding protocol은 없지만 low-osmolar, elemental lactose-free feeding을 서서히 시작하여(2cc/kg/feeding) 천천히 먼저 우유의 농도를 늘이고 난 후 에 양을 늘린다.
4) 우유의 양은 stoma에서 나오는 output의 양상(정상 : 노란색-초록색, lumpy-pasty, 비정상 : 물과 같은 변, reducing subtance ++)과 체중 w으가(5-10g/kg/d)에 따라 수유량을 조절한다.
5) Stoma가 소장의 윗부분에 위치해 있을 경우 흡수가 안되면서 output이 많아 전해질 유지와 체중증가가 어려워질 경우 수술 후 최소한 6주가 지났다면 소아외과와 상의 후 빨리 reanastomosis를 고려한다. Colostomy와 내과적 문제가 없는 소장의 reanastomosis는 대부분 3-6개월에 실시한다.
6) 먹이는 도중 자주 토한다던지 복부팽만, rectal bleeding과 같은 증상이 있는 경우 distal contrast study를 하여 stricture, enteric fistula 등의 여부를 확인한다. Contrast study는 reanastomosis 전 반드시 하여야 한다.
7) Stoma site의 관리는 세심한 간호관리가 필요하며 퇴원전 보호자의 충분한 교육이 이루어져야 한다.
D. 합병증
1. Immeediate
1) stoma retraction
2) prolapse hernia
3) Wound infection
4) Dehiscence(열개)
5) Enterocutaneous fistula
6) Recurrent NEC : 4%
2. Late
1) Stricture
2) Short bowel syndrom 광범위한 소장절제술로 인한 흡수장애증후군
E. 예후
내과적 치료의 실패율은 진단시 장벽 내 공기(pneumatosis intestinalis)가 있었던 환아의 약 20%이며 이들 환아의 9~25%가 사망하게 된다. 약 10%의 환아에서는 괴사된 부위에 협착(stricture)이 생길 수 있으며 이 경우 협착된 부위에 치료적 절제를 요한다. 신생아 괴사성 장염의 합병증으로 심하게 NED를 앓고 수술 경과가 좋지 않을 경우 장 절제한 부위가 클 때 생기는 단장 증후군(short bowel syndrome : 흡수장애, 성장장애, 영양실조), 중심 도관을 통한 총정맥영양법에 의한 합병증(패혈증, 혈전증) 및 간경변으로 진행하는 담즙 정체성 황달 등이 생길 수 있다. 조심스러운 영양법(하루에 15~20㎖/kg이 넘지 않도록 천천히 진행)과 모유 영양으로 예방이 가능할 수도 있다.
※Reference
홍경자 외, 아동간호학Ⅰ, 수문사, 2002.
김민희 외, 그림과 표로 보는 신생아학, 한국의학사, 2004.
김희숙 외, 아동간호 임상지침서, 신광출판사, 2003.
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홍창의, 소아과학, 대한교과서, 2004
Gomella, Neonatology 5/e, Mc Graw Hill, 2004.

키워드

신생아괴사성장염,   괴사성장염,   NEC