국민건강보험제도

목차

1. 건강 보험의 의의 및 필요성

2. 건강 보험 제도의 유형

3. 실시배경 및 발달과정

4. 건강보험의 적용 대상

5. 건강보험의 관리운영

6. 문제점

7. 의료보험(건강보험) 개선방향

본문내용

여의 대상이 보험급여에 해당하는 대상보다 많다. 따라서 비보험급여의 감소는 필연적이다. 정책적으로 비보험급여 중 어떤 항목을 먼저 철폐하느냐의 문제가 더 중요하다.
국민건강보험이 사회보험이라는 측면에서 비보험급여 중 먼저 철폐해야할 대상들은 고비용을 요하는 질병을 가진 환자들의 항목이다. 이것은 소득재분배나 형평성의 문제에서도 이해할 수 있다.
위에서 살펴본 대만의 예에서 중증 질환자에 대한 무상의료 혜택이 좋은 실증이 된다.
4. 민간의료를 공공의료로 전환해야 한다.
현재 우리나라 의료제도는 90%이상을 차지하는 민간의료기관에 의해 지배되고 있다. 이러한 상업의료체제에서 의사는 수익극대화에 종속된다. 결국 상업의료체제는 병원의 수익성을 좌우하는 의료수가를 둘러싸고 갈등을 피할 수 없다. 비록 현재의 행위별수가제가 포괄수가제나 총액계약제 등의 대안적 수가제도로 개선된다 하더라도 의료수가의 절대적 수준을 둘러싼 충돌은 되풀이 될 수밖에 없다. 본질적으로 진료행위에 가격을 매기는 수가제도는 상업적 의료제도의 가격책정방식이기 때문이다.
따라서 병의원의 이윤율에 속박당하는 수가제도를 넘어서는 유일한 방법은 민간의료기관을 공공화하는 것이다. 이때에만 수가액을 둘러싼 충돌이 제거되고, 의료자본에 돌아가던 이윤도 고스란히 공공의료를 위하여 사용될 수 있다.
결국 수가인상을 둘러싼 상업의료체제의 고유한 특징이고, 이것의 해결은 의료기관의 공공화를 통해서만 비로소 가능하다.
건강보험 심사평가원
1. 의의
건강보험 심사평가원은 요양급여의 심사와 요양급여의 적정성 평가업무를 수행하기 위하여 국민건강보험법에 의하여 정부의 기능을 직접 위탁받아 수행하는 법정 공법인이다.
2000년 7월1일부터 시행된 국민건강보험법에 의해 의료보험연합회가 맡고 있던 진료비 심사, 평가를 새 독립심사기구인 건강보험심사평가원이 맡게 되었다.
요양급여비용의 심사란 “보건의료서비스 제공에 대한 대가를 일정 기준과 원칙에 의하여 심의, 결정”하는 것이고, 요양급여의 적정성 평가란 “건강보험에서 보험환자에게 실시한 진찰, 시술, 투약, 검사 등이 의학적으로 타당하였는지의 여부와 비용효과 측면에서 효율성이 있었는지의 여부를 관리하는 것”이다.
심사평가원은 본원과 지방에 7개의 지원이 있는데, 본원에서는 종합전문요양기관, 종합병원, 치과대학부속 치과병원 및 한방병원의 요양급여비용 심사 및 요양급여의 적정성 평가, 지원에서는 병원, 의원, 치과병원, 치과의원, 한방의원, 약국 및 보건기관의 요양급여비용 심사 및 요양급여의 적정성 평가를 맡고 있다.
2. 업무
① 심사 - 병의원, 약국 등에서 환자를 진료하고 그 진료비를 건강보험법에서 인정하는 기준으로 올바르게 청구하였는지를 확인한다. 의료보장 취지에 합당한 적정진료보장과 부적절한 진료비용의 발생 방지에 노력한다.
② 평가 - 의,약학적면과 비용효과적인 면에서 진료가 적정하게 이루어 졌는지를 평가하여 의료기관에 그 결과를 알려줌으로써 의료서비스의 질을 향상시킬 수 있도록 돕는다. 부적절한 진료의 최소화 및 진료의 오,남용 예방에 힘쓴다.
③ 진료비 확인신청 - 국민들이 의료기관 이용 후 본인이 부담한 진료비가 건강보험법에서 정한 기준에 맞게 책정되었는지를 확인하여 잘못 지불한 진료비가 있을 경우 환불 받을 수 있도록 도와준다.
④ 응급의료비 대불 - 교통사고 등 응급상황에서 보호자가 없거나 경제적인 이유로 적기에 진료를 받지 못해 귀중한 생명에 위협 받을 경우가 있다. 응급의료비 대불제도는 이러한 경우를 예방하기 위하여 운영하고 있으며 그 업무를 우리원에서 대해하고 있다.
⑤ 정부정책 지원 - 진료비의 허위, 부당청구를 차단하여 건강보험재정을 보호하고 국민불신을 해소하기 위한 ‘요양기관 현지조사’ 업무를 지원한다. 신의료행위, 약제, 치료재료의 건강보험 적용여부 및 금액에 대한 경제성과 적용여부의 적정성을 검토한다.
참고문헌
사이트
건강사회를 위한 약사회 http://www.pharmacist.or.kr/
건강권 실현을 위한 보건의료단체연합 http://www.kfhr.org/
건강보험관리공단 http://www.nhic.or.kr/
건강보험 심사평가원 http://www.hira.or.kr/
서적
보건복지부, 2002, 보건복지백서
건강보험포럼, 2002, 국민건강보험정책의 방향 및 과제
김병익, 2001, 건강보험 재정파탄 어떻게 할 것인가?
이진석, 2000, 우리나라 의료보험제도의 문제점과 발전방향
- 진료비 할인제도가 아닌 건강 보장 제도로

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