목차
1. 서론
-관계 문헌의 개요
2. 본론
-간호사정을 위한 기초자료 수집
①개인력
②기본욕구 사정
③현재 정신력 사정
④과거 정신력 사정
⑤신체검진
⑥검사소견
⑦간호계획
-Problem list
-간호 과정 적용
3. 결론
-실습소감
-관계 문헌의 개요
2. 본론
-간호사정을 위한 기초자료 수집
①개인력
②기본욕구 사정
③현재 정신력 사정
④과거 정신력 사정
⑤신체검진
⑥검사소견
⑦간호계획
-Problem list
-간호 과정 적용
3. 결론
-실습소감
본문내용
병증으로 시력상실됨(7년 전)
②혈액 투석도중 주로 주무심.
③투석시간은 4시간으로 지루하셔서 몸을 뒤척이심.
④당뇨 생긴 이후 환자분 스스로 보행을 하지 않아서 하지근육 쇠약함.
(휠체어 타고 다님)
⑤스스로 보행하시다가 2001. 2. 넘어지셔서 강릉아산병원에서 ICH 진단받고MICU 입원Tx.
시력장애로 인한 낙상과 관련된 손상 위험성
단기목표:
투석 중 환자는 낙상을 하지 않는다.
장기목표:
환자는 일상생활 중에도 낙상을 하지 않는다.
치료적 계획〕
①HD Start후 side rail 을 올려준다.
②자면서 심하
게 뒤척이는지 중간 중간에 계
속 환자를 관찰
할 것이다.
③수면 외에도 환자 이동시 조심하여 도와줄 것이다.
①HD Start후 rail side 을 올려주었다.
②자면서 심하게 뒤척이는지 중간 중간에 계속 환자를 관찰하였다.
③수면이외에도 환자 이동시 조심하여 도와주었다.
(HD후 효도마을 이송차 까지 휠체어로 이동시킴)
side rail을 올려주는 것이 낙상의 위험을 최소화 시킬 수 있는 간편하고 가장 안전한 방법이다
1/20
환자는
투석도중 낙상을 하지 않았고 병원 외 환경에서도 낙상의 경험이 없었다.
〔교육적계획〕
①낙상을 하면 노인환자라서 쉽게 뼈가 골절되고, 골절된 뼈는 당뇨 및 노화로 인해 잘 낳지 않음을 환자와 보호자에게 설명할 것이다.
②시력상실로 인한 신체상장애를 극복
하여 운동을 하도록 운동의 중요성을
환자 및 보호자에게 교육할 것이다.
③근력을 키우도록 옷입기, 걷기등 일상생활 활동을 환자 스스로 하도록 환자 및 보호자를 교육할 것이다.
④낙상의 위험적인 환경조건을 설명할 것이다(바닥이 미끄럽거나 잘 맞지
않은 슬리퍼의 착용, 미끄러운 바닥, 바닥에 엎지러진 물, 잘못놓여진 가구, 계단이 어둡거나 난간이 없는 경우, 추운날, 미끄러운 길, 불안정한 의자, 미끄러운 목욕탕 등)
①낙상을 하면 노인환자라서 쉽게 뼈가 골절되고, 골절된 뼈는 당뇨 및 노화로 인해 잘 낳지 않음을 환자와 보호자에게 설명하였다.
②시력상실로 인한 신체상장애를 극복하여 운동을
하도록 운동의 중요성을 환자 및 보호자에게 교육함.
③근력을 키우도록 옷입기, 걷기등 일상생활 활동을 환자 스스로 하도록 환자 및 보호자를 교육할 것이다.
④낙상의 위험적인 환경조건을 설명하였다.(바닥이 미끄럽거나 잘 맞지 않은 슬리퍼의 착용, 미끄러운 바닥, 바닥에 엎지러진 물, 잘못놓여진 가구, 계단이 어둡거나 난간이 없는 경우, 추운날, 미끄러운 길, 불안정한 의자, 미끄러운 목욕탕 등)
당뇨는 상처치유를 지연시키며 노화는 골의 성장속도가 느려서 골절된 뼈가 유합되는데 오랜 시간이 걸린다.
일상생활 활동 및 걷기는 근육을 발달시킨다.
일시
간호사정
간호진단
간호목표
간호계획
간호수행
이론적 근거
평가 및 재계획
1/
18
S : “여기 혈압좀 제봐~~”
O :
〔V/S Check〕
Risumic PO로 투여후 HD start 후 BP180/90 P:91, 150/90 유지되다가 HD후 3시간 후 BP 100/60, 80/40~50으로 떨어짐
-어지러움(-)
-Mental: alert
-기운 없음(+)
-힘들어하는 모습(+)
-흉부통증(-)
혈액투석으로 인한 심박출량 감소
투석 중 환자의 BP가 정상수준으로 회복될 것이다.
①BP를 정상범위로 오기 전까지 10분간격으로 Check 할 것이다.
②변형된 Trendelenburg 체위를 유지할 것이다.(하지상승 자세)
③N/S 100cc full drop 할 것이다.
④리스믹을 잘 복용안하시므로 AKU에 잘 보관하였다가 HD시작 전 투여한다.
⑤흉부 통증을 못 참을 때 prn으로 NTG(니트로 글리세린)을 혀밑에 넣어 잘 녹여 드시라고 한다.
⑥이 모든 조치를 취했는대도 BP가 상승이 안되고 환자가 계속 힘들어 하면 HD를 약 10~20분 간 중지할 것이다.
①BP를 정상범위가 될 때 까지 자주 Check 하였다.
Risumic PO로 투여후 HD start 후
11:05-BP(180/90) P(91) 12:05 - 150/90 1:05 - 150/70
2:05 - 100/60 3:05 - 80/40 3:10 - 80/50
3:12 - 100/60 3:15 - 70/40
☞①Head down position ②N/S100ml(IV) + N/S 100ml(IV)
3:20 - 130/70 3:40 - 130/80 4:05-BP(140/90), P(88)
②변형된 Trendelenburg체위를 유지하였다.
③N/S 200cc를 투여하였다.
④리스믹을 AKU에 잘 보관하였다가 HD시작 전 투여하였다.
side rail을 올려주는 것이 낙상의 위험을 최소화 시킬 수 있는 간편하고 가장 안전한 방법이다
BP가 HD후 4시간 10여분만에 정상수준(130/70)으로 회복되었다.
①BP가 정상수준(120/80이상)으로 회복 될 것이다.
〔교육적 계획〕
①혈액투석 중 BP가 떨어질 것을 대비
하여 risumic을 복용하였는데 혈압저하는 투석의 합병증 중 한 가지라고 설명하여 환자를 안심시킬 것이다.
②어지러운 증상이 나타나면 얘기하라고
교육시킬 것이다.
③흉부 통증이 나타나면 얘기하도록 교육
하고 prn으로 NTG(니트로 글리세린)을 혀 밑에 넣어 잘 녹여 드시라고 할 것이다.
①BP가 HD후 4시간 10여분만에 정상수준(130/70)으로 회복되었다.
①risumic을 복용목적을 설명하였고, 투여사실을 확인시켜주었으며 혈압저하는 투석의 합병증 중 한가지임을 설명하였다.
②어지러운 증상이 나타나면 얘기하라고 교육하였다.
③흉부 통증이 나타나면 얘기하도록 교육하였다.
변형된 Trendelenburg체위는 심장쪽으로 혈액을 보내서 심박출량을 늘이고, BP를 상승시킨다.
N/S 같은 수액제제도 심박출량을 증가시켜 혈압을 상승시킴.
리스믹은 혈관수축제로서 혈압상승시킴.
Ⅲ. 결론
참고문헌
-전시자, 김강미자외 공저, 성인간호학, 현문사.
-임상간호 매뉴얼(7판), 현문사, 2003년 출판.
-김소야자, 김순용외 3명 수문사, 1990년 출판. 간호진단과 간호중재, p288~302
-한윤복외 2명 현문사, 1997년 출판, 개정판 간호과정, 부록
②혈액 투석도중 주로 주무심.
③투석시간은 4시간으로 지루하셔서 몸을 뒤척이심.
④당뇨 생긴 이후 환자분 스스로 보행을 하지 않아서 하지근육 쇠약함.
(휠체어 타고 다님)
⑤스스로 보행하시다가 2001. 2. 넘어지셔서 강릉아산병원에서 ICH 진단받고MICU 입원Tx.
시력장애로 인한 낙상과 관련된 손상 위험성
단기목표:
투석 중 환자는 낙상을 하지 않는다.
장기목표:
환자는 일상생활 중에도 낙상을 하지 않는다.
치료적 계획〕
①HD Start후 side rail 을 올려준다.
②자면서 심하
게 뒤척이는지 중간 중간에 계
속 환자를 관찰
할 것이다.
③수면 외에도 환자 이동시 조심하여 도와줄 것이다.
①HD Start후 rail side 을 올려주었다.
②자면서 심하게 뒤척이는지 중간 중간에 계속 환자를 관찰하였다.
③수면이외에도 환자 이동시 조심하여 도와주었다.
(HD후 효도마을 이송차 까지 휠체어로 이동시킴)
side rail을 올려주는 것이 낙상의 위험을 최소화 시킬 수 있는 간편하고 가장 안전한 방법이다
1/20
환자는
투석도중 낙상을 하지 않았고 병원 외 환경에서도 낙상의 경험이 없었다.
〔교육적계획〕
①낙상을 하면 노인환자라서 쉽게 뼈가 골절되고, 골절된 뼈는 당뇨 및 노화로 인해 잘 낳지 않음을 환자와 보호자에게 설명할 것이다.
②시력상실로 인한 신체상장애를 극복
하여 운동을 하도록 운동의 중요성을
환자 및 보호자에게 교육할 것이다.
③근력을 키우도록 옷입기, 걷기등 일상생활 활동을 환자 스스로 하도록 환자 및 보호자를 교육할 것이다.
④낙상의 위험적인 환경조건을 설명할 것이다(바닥이 미끄럽거나 잘 맞지
않은 슬리퍼의 착용, 미끄러운 바닥, 바닥에 엎지러진 물, 잘못놓여진 가구, 계단이 어둡거나 난간이 없는 경우, 추운날, 미끄러운 길, 불안정한 의자, 미끄러운 목욕탕 등)
①낙상을 하면 노인환자라서 쉽게 뼈가 골절되고, 골절된 뼈는 당뇨 및 노화로 인해 잘 낳지 않음을 환자와 보호자에게 설명하였다.
②시력상실로 인한 신체상장애를 극복하여 운동을
하도록 운동의 중요성을 환자 및 보호자에게 교육함.
③근력을 키우도록 옷입기, 걷기등 일상생활 활동을 환자 스스로 하도록 환자 및 보호자를 교육할 것이다.
④낙상의 위험적인 환경조건을 설명하였다.(바닥이 미끄럽거나 잘 맞지 않은 슬리퍼의 착용, 미끄러운 바닥, 바닥에 엎지러진 물, 잘못놓여진 가구, 계단이 어둡거나 난간이 없는 경우, 추운날, 미끄러운 길, 불안정한 의자, 미끄러운 목욕탕 등)
당뇨는 상처치유를 지연시키며 노화는 골의 성장속도가 느려서 골절된 뼈가 유합되는데 오랜 시간이 걸린다.
일상생활 활동 및 걷기는 근육을 발달시킨다.
일시
간호사정
간호진단
간호목표
간호계획
간호수행
이론적 근거
평가 및 재계획
1/
18
S : “여기 혈압좀 제봐~~”
O :
〔V/S Check〕
Risumic PO로 투여후 HD start 후 BP180/90 P:91, 150/90 유지되다가 HD후 3시간 후 BP 100/60, 80/40~50으로 떨어짐
-어지러움(-)
-Mental: alert
-기운 없음(+)
-힘들어하는 모습(+)
-흉부통증(-)
혈액투석으로 인한 심박출량 감소
투석 중 환자의 BP가 정상수준으로 회복될 것이다.
①BP를 정상범위로 오기 전까지 10분간격으로 Check 할 것이다.
②변형된 Trendelenburg 체위를 유지할 것이다.(하지상승 자세)
③N/S 100cc full drop 할 것이다.
④리스믹을 잘 복용안하시므로 AKU에 잘 보관하였다가 HD시작 전 투여한다.
⑤흉부 통증을 못 참을 때 prn으로 NTG(니트로 글리세린)을 혀밑에 넣어 잘 녹여 드시라고 한다.
⑥이 모든 조치를 취했는대도 BP가 상승이 안되고 환자가 계속 힘들어 하면 HD를 약 10~20분 간 중지할 것이다.
①BP를 정상범위가 될 때 까지 자주 Check 하였다.
Risumic PO로 투여후 HD start 후
11:05-BP(180/90) P(91) 12:05 - 150/90 1:05 - 150/70
2:05 - 100/60 3:05 - 80/40 3:10 - 80/50
3:12 - 100/60 3:15 - 70/40
☞①Head down position ②N/S100ml(IV) + N/S 100ml(IV)
3:20 - 130/70 3:40 - 130/80 4:05-BP(140/90), P(88)
②변형된 Trendelenburg체위를 유지하였다.
③N/S 200cc를 투여하였다.
④리스믹을 AKU에 잘 보관하였다가 HD시작 전 투여하였다.
side rail을 올려주는 것이 낙상의 위험을 최소화 시킬 수 있는 간편하고 가장 안전한 방법이다
BP가 HD후 4시간 10여분만에 정상수준(130/70)으로 회복되었다.
①BP가 정상수준(120/80이상)으로 회복 될 것이다.
〔교육적 계획〕
①혈액투석 중 BP가 떨어질 것을 대비
하여 risumic을 복용하였는데 혈압저하는 투석의 합병증 중 한 가지라고 설명하여 환자를 안심시킬 것이다.
②어지러운 증상이 나타나면 얘기하라고
교육시킬 것이다.
③흉부 통증이 나타나면 얘기하도록 교육
하고 prn으로 NTG(니트로 글리세린)을 혀 밑에 넣어 잘 녹여 드시라고 할 것이다.
①BP가 HD후 4시간 10여분만에 정상수준(130/70)으로 회복되었다.
①risumic을 복용목적을 설명하였고, 투여사실을 확인시켜주었으며 혈압저하는 투석의 합병증 중 한가지임을 설명하였다.
②어지러운 증상이 나타나면 얘기하라고 교육하였다.
③흉부 통증이 나타나면 얘기하도록 교육하였다.
변형된 Trendelenburg체위는 심장쪽으로 혈액을 보내서 심박출량을 늘이고, BP를 상승시킨다.
N/S 같은 수액제제도 심박출량을 증가시켜 혈압을 상승시킴.
리스믹은 혈관수축제로서 혈압상승시킴.
Ⅲ. 결론
참고문헌
-전시자, 김강미자외 공저, 성인간호학, 현문사.
-임상간호 매뉴얼(7판), 현문사, 2003년 출판.
-김소야자, 김순용외 3명 수문사, 1990년 출판. 간호진단과 간호중재, p288~302
-한윤복외 2명 현문사, 1997년 출판, 개정판 간호과정, 부록
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