[신경외과중환자케이스] 지주막하 출혈(SAH) & Meningitis 사례 간호과정

소개글

[신경외과중환자케이스] 지주막하 출혈(SAH) & Meningitis 사례 간호과정에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 두개내 출혈
(1) 뇌내출혈(intracerebral hemorrhage, ICH)
(정의, 원인, 증상, 병태생리)
(2) 지주막하 출혈(subarachnoid hemorrhage, SAH)
(정의, 원인, 병태생리, 증상, 진단, 치료 및 간호)
(3) 뇌실내 출혈(intraventricular hemorrhage, IVH)
(정의, 원인 및 병태생리, 증상, 진단검사, 치료 및 간호)

2. 뇌막염
(1) 정의
(2) 증상
(3) 종류
-세균성 뇌막염
-결핵성 뇌막염
-무균성 뇌막염

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Ⅰ.개인력
-일반적 사항 &Operation(pre OP Dx, post OP Dx. 등등)

Ⅱ.간호력
의식수준, 활력징후, 영양, 배설, 배뇨 양상 및 경로,(I/O), 피부상태, 언어장애, 가족관계, 가치, 기동성 및 활동의 제한, 수면 양상, 지각 양상. 등등

Ⅲ.건강력
- 현병력
- 병원 도착 시 상태
- 병원 도착 후부터 현재까지 경과
-현시점에서 주호소
-과거력(과거병력)
-가족력
-주호소
-신경계 신체검진
(의식과 인지, 의식수준, GCS, 지남력, 기억력, 언어장애)

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Ⅳ.진단 검사
1. 혈액학 검사 (Routine CBC)
2. 생화학 검사
3. 면역 혈청 검사
4. 임상 병리 검사
- CSF 검체 검사결과
5. 진단 방사선 검사
- Brain CT
-chest AP

Ⅴ.약물
◈Vancomycin 500mg
◈Lasix 20mg
◈Bromhexin
◈Newlanta Ⅱ
◈Depakine chrono 500mg
◈Curan 50mg
◈Nicetile 500mg
◈Ganaton 50mg
◈Tanamin 40mg
◈Orfil 300mg
◈Gentamycin 80mg

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※감염※
※비효율적 기도청결※
※자가간호 결핍※
※피부 손상 가능성※


(객관적, 주관적 사정, 진단, 기대결과, 중재, 이론적 근거, 평가)
1. 진단: 의식저하와 관련된 자가간호 결핍
2. 진단: 과도한 기관지 분비물 과 관련된 비효율적 기도 청결
3. 진단: 수술, 기관 삽입의 처치와 관련된 감염

본문내용

V 투여
O2를 3L/min으로 기관내관으로 투여중.
EKG monitor 상 SPO2가 95~100% 유지 시키며 관찰 중.
ABGA 결과(8월 16일)
pH 7.526, pCO2 43.1 pO2 83 HCO3- 34.9
과도한 기관지 분비물 과 관련된 비효율적 기도 청결
기도 및 ABGA 동맥혈 가스 분압을 정상으로 유지한다.
효율적인 흡인을 통한 객담배출로 정상적인 기도를 유지한다.
필요한 호흡 기능(호흡수, 특성, 양상, 숨소리, 폐활량, 신경상태, 보조근육의 이용, 말초 순환)을 수시로 사정하여 부적절한 호흡의 징후가 있는지 관찰한다.
동맥혈 가스 분압을 매일 check 하여 그 결과에 맞추어 산소를 투여한다.(3L/min)
2시간마다 체위 변경을 시킨다.
흉부 물리요법과 체위 배액을 통해 적절한 기도내 분비물을 배출 시킨다.
수액용법을 이용해 적절한 수분을 공급한다.
병실내 습도 50~60%로 가습기를 이용하여 일정하게 유지시키고 온도(24℃)를 유지한다.
필요시 거담제, 기관지 확장제를 투여한다.
(Bromhexin 4mg IV 투여 )
비강, 기관내관을 통해 무균적 흡인한다.
suction 중간에 saline 거즈로 분비물을 닦아내고 cath 는 매 8시간마다 바꾼다.
sputum 색상과 양을 관찰하고 기록한다.
mouse care 시 입안의 고인 분비물을 잘 닦아낸다.
1시간마다 활력 징후(혈압, 체온, 맥박, 호흡)를 사정한다.
EKG mmonitor 상 SPO2가 95~100% 유지 되도록 관찰한다.
호흡이 저하되면 즉시 의사에게 report한다.
체위 변경시 기도의 폐쇄를 예방하기 위해 자세변경을 유의한다.
체위변경은 폐의 확장을 돕기 위함이다.
적절한 습도는 분비물을 물게 하여 배출을 용이하게 하기 위함이다.
기도삽관을 하고 있는 환자의 경우 흡인 전후 산소공급과 과팽창을 시킨다.
흉부물리요법은 분비물을 분리시켜 중력을 이용한 배출을 용이하게 해준다.
ABGA 결과 산소분압 15mmHg, CO2분압
10mmHg의 감소는 갑작스런 호흡부전의 지표가 된다.
ABGA 결과가 정상적으로 유지되고 있다.
(pH 7.45,
pCO2 43.1
pO2 83
HCO3- 28)
비강과 기관내관, 구강으로의 흡인을 통해 정상적인 기도가 유지되고 있다.
사 정
진 단
기대 결과
중 재
이론적 근거
평 가
주관적
객관적
“몸에서 열이 자꾸 나는 것 같아요”
(큰딸)
“목에 가래가 찬거 같아요”
(큰딸)
“아직도 균에 많이 나오나요?”
(큰딸)
2004년 5월 26일
SAH & ICH & IVH ,
Meningitis 진단 받음.
04년 7월 6일, BurrHole 천두술 시행 14일 Craniotomy 혈종제거 위한 개두술(내실질내) 시행
04년 8월 16일
(sputum)
gram stain: Gram positive cocci - 3+
(cath. urine)
Yeast like fungus - 4+
균명: candida tropicalis
균량: colony count: 10＾5개 이상/ml
현재 MRSA 환자들과 침상이 격리 되어있음.
병실 내외에서 마스크를 착용.
침상에서 처치전후 분무기 (50% 알콜) 뿌림.
병실 내에서 개별물품 (체온계, 식기, 혈압계, suction bottle)사용하고 있음.
Absolute Bed Rest
이틀에 한번 요추천자 시행.
CRP 수치의 상승
=> 8월16일: 3.17
(정상범위: 0~0.5mg/dl)
8월 16일
CSF 의 WBC: 72, RBC:1440
tracheostomy 로 yellowish 한 secretion thick 하게 차올라 수시로 suction.
8월 24일 fever sign: 37.8℃
foley cath, Levin tube 가지고 있음.
수술, 기관삽입의 처치와 관련된 감염
(장기)
10일 이내에 대상자에게 감염의 징후가 감소된다.
(단기)
2주일동안 CSF상 WBC 40 이하로, CRP 수치가 감소한다.
1시간마다 활력 징후(혈압, 체온, 맥박, 호흡)를 사정하여 감염의 징후가 있는지 관찰한다.
환자처치 전후 손소독용 알콜로 소독하여 감염의 기회를 줄인다.
손씻기의 중요성을 교육하고 감염의 기회를 줄일 수 있도록 설명한다.
보호자의 마스크 착용을 다시 확인하여 감염의 기회를 줄인다.
상처예방에 주의하며 작은 상처 발생시 적극적으로 관리한다.
필요시 처방에 따라 항생제나 항진균제를 사용할 수 있다.
절대 침상 안정을 취하며 물품(suction bottle혈압계, 식기, 체온계)을 개별적으로 사용하고 분리 소독한다.
기관내관 삽입부위를 매일 무균적으로 드레싱하고 오염된 드레싱 폐기물은 따로 분리하여 처리한다.
회음부 간호를 매일 시행한다
병실내 습도(50~60%), 온도(24℃)를 유지한다.
Foley cath.는 2주에1회, 소변주머니는 1주에1회 갈아준다.
소변주머니는 방광보다 아래에 위치시키고 체위변경시 주의하고 넘치기 전에 비워주며 소변의 색깔을 잘 관찰한다.
무균적 요추천자를 시행한다.
suction 중간에 saline 거즈로 분비물을 닦아내고 cath 는 매 8시간마다 바꾼다.
처방된 항생제, 항균제를 투여한다.
(Vancomycin 0.5g, Gentamycin 80mg)
고칼로리, 고단백질, 고비타민 식이로 충분한 영양 섭취를 한다.
WBC 수치의 증가여부를 Lab data를 통해 확인한다.
mouse care 시 입안의 고인 분비물을 잘 닦아낸다.
감염시 체온, 맥박, 혈압, 호흡수가 상승한다.
교차감염을 예방하기 위함이다.
면역기능이 저하되어 있으므로 감염에 노출될 기회를 줄이기 위함이다.
미생물의 접근을 가능하게 하므로 감염의 요소가 될 수 있다.
유치도뇨관을 오래 삽입하고 있으면 감염발생위험이 있다.
역류로 인한 감염을 예방하기 위함이다.
감염발생시 소변색이 탁해지며 냄새가 난다.
실습하는 2주일동안 대상자에게 감염의
징후가 감소되었다.
2주일 동안 CSF상 WBC 수치185(8/17)에서 38
(8/24)로 감소하였으며
CRP 3.17
(8/16)에서1.25
(8/24)로 감소 하였다.
Gram +
cocci 가 4+에서 1+로 감소하였다.

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지주막하출혈,   Meningitis,   신경외과중환자케이스,   SAH,   사례 간호과정,   성인간호학