경막하출혈 케이스 스터디

소개글

경막하출혈 케이스 스터디에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 문헌고찰

2. 간호사정

3. 사용약물

4. 진단검사

5. 간호진단

본문내용

경우 : 5점
* 합의 11점 = 중등도 부두손상
② BP/P가 정상이 되기까지 1시간마다 체크하였다.
07.4.17(10:30)- BP : 170/90 P : 62
(11:30)- BP : 150/80 P : 68
(12:30)- BP : 150/80 P : 76
(13:30)- BP : 140/80 P : 74
③ 머리를 30~40°정도 상승시켜 체위를 변경하여 정맥배액을 돕고 보호자께 말해서 체위유지를 격려함.
④ 과도호흡을 격려함으로 뇌혈류량의 감소를 도왔다.
⑤ BT를 수시로 체크하여 상승시 바로 notify함.
⑥ 병실에 유해한 자극이 없는지 수시로 살펴보았다.
E
- BP 140/80 P : 74로 체크되어 혈압이 감소되었다.
- BT : 36.8 로 체크되며 정상체온을 유지하고 계심.
- 머리를 상승한 체위를 유지하고 보호자께서 과도호흡을 하도록 환자분을 격려함.
- 병실에 유해한 자극 없이 편안한 모습을 보이심.
#2. 활동성 부족과 관련된 변비
차례
내용
S
“어어...또 어디가려고.......”
O
- total I&O : 2350/1650 체크됨.
- 복부 팽만감이 있음.
- 4일째 변을 못보셨다함.(보호자)
- 누워 계신 모습이 자주 보이고 밖에 나가시는 것을 귀찮아하심.
A
#2. 활동성 부족과 관련된 변비
P
목표 : 규칙적인 배변 습관을 가진다.
① 수분섭취를 증가시킨다.
(수분이 적으면 대변이 딱딱해져서 배변이 힘들어 변비를 악화시킨다.)
② 섬유질의 섭취를 증가시킨다. (대장을 통과하는 시간을 단축시키고 수분을
유지시키며, 대장을 깨끗이 하여 쾌변을 도와준다)
③ 배변을 도울 수 있는 환경을 제공한다. (환경의 변화로 인해 변비가 올 수 있다.)
④ 변비에 도움이 되는 운동과 마사지를 하게 한다.
(활동성을 증가 시켜 장을 자극시키고 배변을 돕는다.)
⑤ 변비가 더 악화되지 않게 한다.
⑥ 식이요법에 대해서 교육한다.
(일정하고 균형있는 식사, 식이섬유질과 비타민, 미네랄, 무기질 섭취는 변비를 개 선하고 예방 할 수 있다.)
⑦ 규칙적인 식사를 하도록 한다.
(밥을 굶거나 불규칙하게 먹는 것은 변비를 더 악화 시킨다.)
I
① 빨대나 보조기구를 사용하여 정상적인 배변을 위한 수분섭취를 증가 시킴.
② 아침에 일어나면 2잔정도의 물을 마시는 습관을 가지도록 말씀드림.
③ 매일 같은 시간, 익숙한 환경에서 대변을 보도록 함.
④ 복근운동을 권장함. (섬유질 :　채소·과일·해조류 등이 이에 해당한다.）
⑤ 하루 3끼를 거르지 않고 드시라고 권장함.
⑥ 배와 허리 마사지를 해드림.
⑦ 신선한 과일, 섬유질이 많이 생기는 음식을 먹게 식이요법에 대해 설명드리고, 올 바른 식습관을 가지도록 권장함.
곡류
보리, 현미, 율무, 조, 수수, 팥 등의 잡곡 류, 콩류, 감자, 고구마, 옥수수, 미수가루, 통밀, 호밀 빵 등. 들깨, 검은깨 등 씨앗류
채소류
모든 채소류(고사리, 우엉, 도라지, 더덕, 근대, 미나리, 부추, 풋고추, 샐러리와 산나물, 무말랭이 등 나물 말린 것) 그외 고구마, 감자 등 구근식품
과일류
모든 생과일(토마토, 딸기, 파인애플, 복숭아, 참외, 수박, 귤, 키위, 감, 배, 사과 등) 말린 과일류(건포도, 곶감, 대추, 말린 바나나 등).
⑧ 변비에 좋은 음식을 알려드리고 많이 드시도록 권장함.
E
- 다음날 변을 보셨지만 검은 대변을 보셧다함.
- 복근운동을 하면 좋다고 말씀드렸지만 움직임도 불편하시고 귀찮아 하셔서 운동을 잘 하지 않으시고 가끔 복도를 걸어다니면서운동하심.
- 시간과 여유가 있을때 알려드린 음식을 보호자가 대상자에게 섭취하도록함.
차례
내용
S
“................................”
O
- 누워 계신 모습이 자주 보이고 밖에 나가시는 것을 귀찮아하심.
- 피부가 습기 유지가 되지 않아 거칠어 보임.
- 한쪽팔을 잘 안쓰려고 하시며 서있는것이 불가능함.
A
#3 부동과 관련된 피부손상의 위험성
P
목표 : 피부 통합성을 유지된다.
① 피부를 깨끗하고 건조하게, 습기를 적절히 유지한다.
② 피부손상이 있을 시 지속적인 관찰사정을 한다.
(위치, 크기, 진행단계, 주위피부, 발적, 열감, 통증, 냄새, 삼출물 등)
③ 압박완화 기구를 적절히 사용하여, 뼈의 돌출부위를 보호한다.
④ 피부조직의 탄력증가를 위해, 적절한 영양섭취를 권장한다.
(영양실조로 인한 저단백증(hypoproteinemia)은 욕창발생을 촉진시킨다.)
⑤ 뼈 돌출부위(bony prominence area)의 마찰을 감소시킨다.
(뼈 돌출부위가 마찰이 제일 심해서 혈액순환에 문제가 올 수 있다.)
⑥ 자주 position change를 해준다.
(지속적으로 같은 체위로 있으면 혈액순환이 안되서 욕창이 생길 수 있다.)
I
① 될 수 있으면 자극성 있는 알코올, 비누, 뜨거운 물은 피하도록 권장하고 미지근한 물로 자주 닦아주고 잘 말려서 건조하고 적절한 습기를 유지하도록 권장함.
② 젖었거나 얼룩진 의복과 린낸류는 즉시교환해드림.
③ 고단백, 고열량, 고비타민, 충분한 수분을 섭취하도록 권장함.
④ 피부조직의 탄력증가를 위해 Vaseline massage를 가볍게 해드림.
⑤ 2시간 간격으로 position change를 해주고 체위변경을 하도록 보호자에게 말함.
⑥욕창이 생기기 쉬운 부위를 자주 관찰하고 보호자분께 뼈 돌출부위를 알려드리고 자주 관찰하라고 말씀드림.
* 욕창이 발생하기 쉬운 부위- 후두부(Occipt) - 뼈 돌출 부위 - 둔부(Hip) - 뼈 돌출 부위- 척추 돌출 부위(Spinal colum) - 손목(Wrist) - 외측- 견갑부(Scapular) - 어깨뼈 돌출 부위 - 슬부(Knee) - 외측- 팔꿈치(Elbow) - 내측과 후면 - 발목(Ankle) - 좌측- 천골부(Sacrum) - 골반뼈 돌출 부위 - 발뒷꿈치(Heel) - 후면
E
- 보호자 분께서 자주 몸을 닦고 건조시키는 것을 관찰함.
- 2시간마다 체위변경을 해드리는것 말고도 자주 보호자분께서 체위변경을 하는것을 관찰함.
- 발적이 되거나 피부손상을 발견하지 못함.
#3 부동과 관련된 피부손상의 위험성

키워드

경막하출혈,   케이스스터디,   경막하출혈 케이스 스터디