CHF 울혈성심부전 간호과정

소개글

CHF 울혈성심부전 간호과정에 대한 보고서 자료입니다.

목차

-1. 서론 (연구의 필요성 및 목적, 문헌고찰)

-2. 본론 (대상자사정, 우선순위별 간호진단, 간호과정)

-3. 결론 (사례요약, 문헌고찰)

본문내용

ata : “집에 있을 때도 변을 잘 못 봤는데, 배가 쫌 답답하 네.”
O - data : 배변횟수가 적고 불규칙함.
날짜
5/25
5/26
5/27
5/28
5/29
5/30
5/31
배변
-
-
O
-
O
-
-
5/25-5/31일까지 대변횟수 총 2회.
: 화장실을 왔다 갔다 하는 모습 보이나, 변 보지 못한 다고 함.
활동부족과
관련된
변비
3
S - data : “심장이 안 좋은건 아는데.. 잘은 몰라.
내가 뭘 배워봤어야 알지~.”
O - data : 자신의 병에 대해 물었을 때 확실하게 대답을 하지 못함.
:한번도 병에 대해 의료진에게 교육을 받은적이 없음.
기회부족으로 인한 울혈성 심부전과 관련된
지식부족
3. 간 호 과 정
간호진단
# 1. 가슴부위 급성 통증과 관련된 비효율적 호흡양상.
S - data : "가슴이 아리고 , 쑤셔서 숨쉬기가 너무 힘들어."
O - data : dyspnea (가슴에 손을 대고, 숨쉬기 힘든 양상 보임)
: wheezing sound (+)
5/28 (8Am)
5/28 (MD)
26회
24회
: RR 변화 (평소보다 R ▲) tachypnea
: Numeric scale (통증강도사정 척도)상 통증강도 8 Check
No Distressing Unbearable
pain pain pain
|___|___|___|___|___|___|___|___▼__|___|
| | | | | | | | | | |
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
: ABGA 결과
pH
7.32▼
7.29▼
동맥혈 내 이산화탄소가 축적되어서 생긴 호흡성 산증이다.
pCO₂
45
47▲
HCO₃
25
24.5
PO₂
77▼
80
O₂ saturation
90▼
91▼
간호목표
- 3일 이내로 wheezing sound와 dyspnea 양상이 없을 것이다.
- 3일 이내로 환자가 호흡이 편안해졌음을 말로 표현할 것이다.
간호계획
및 수행
▷ 2시간 마다 환자 통증 여부를 계속적으로 사정한다.
- 2시간마다 Numeric scale에 따른 통증강도를 묻고, 환자의 행동을 관찰
사정일
5/28 (8Am)
5/28 (MD)
5/28 (2Pm)
5/30 (8Am)
통증강도
8
8
6
1
함.
- 안정하도록 격려함.
▷ 2시간마다 환자의 호흡양상을 관찰한다.
- 2시간마다 호흡횟수, 리듬, 깊이, 노력을 주의 깊게 관찰함.
사정일
5/28 (8Am)
5/28 (MD)
5/28 (2Pm)
5/30 (8Am)
호흡횟수
26
24
22
20
- 호흡시 대칭적인 흉곽운동, 피부색을 관찰함.
- 폐음을 청진함.
▷ 환자의 산소화 상태를 체크한다.
- SaO₂를 하루 3회 check하여 변화를 관찰함.
사정일
5/28
5/30
SaO₂
92-95%
94-97%
- 5/30 O₂2ℓ 제거 후에, SaO₂94-97% Check
▷ 필요시 O₂를 투여한다.
- O₂2ℓ nasal prong으로 inhalation
- 산소투여시 주의사항을 교육함.
▷ 편안한 자세를 유지해 준다.
- 호흡곤란을 경감시키기 위해 high - fowler's position을 취해줌.
▷ 심호흡, 기침 권장한다.
- 효과적으로 기침하는 방법을 교육함.
간호평가
- 3일 이내로 안정된 호흡음 들리며, wheezing sound 감소되었다.
- 3일 이내로 환자가 호흡이 편안해졌음을 말로 표현하였다.
Ineffective breathing pattern (5/28-5/31)
III. 결 론
1. 사 례 요 약
상기환자는 75세 여자 분으로, 10년 전 HTN, 5-6년 전 CHF를 본원에서 진단받고, PO medication 하며 지속적으로 F/u받고, 2~3년 전 D.O.E Sx aggravation 되었다.
10일전부터 General weakness, dyspnea, epigastric pain, RUQ pain aggravation 되어 세란병원 OPD에서 적십자병원 권유받고 transfer되어 07. 05. 25 눕는차 이용해 본원 ER 통해 Adm.하였다. 입원당시 둔하고 예리한 RUQ pain, 호흡곤란을 호소하셨다. 호흡양상을 살피고 O2 2L inhalation하였다.
25일(입원일) EKG결과 심방의 섬유성 연축을 의심하였고, echo. 상에서 CHF, pericardial effusion, 폐고혈압 등의 증상을 예상하였다. 증상의 정확한 진단 위해 다시 28일 echo시행하여 Acute pericalditis를 Dx받았다.
현, 이뇨제(lasix)의 사용으로 CHF와 pericardial effusion 치료에 초점을 두고 있고, 비투약적 치료로, 저염식이를 제공하며 Mild하게 드시는 편이다. 혈압의 변화를 관찰하였으나 별 특이사항 없었다. I/O와 BW를 check 하여 전해질균형 등을 파악하였고, 역시 I/O 잘 되었고, BW도 일정하게 유지되었다.
bed rest를 하여 안정하도록 하고, 조금씩의 ambulation은 권유하여 가끔씩 운동하시는 모습 보인다. 실습종료일인 31일에는 dyspnea 양상 및 Chest pain 호소 많이 줄어들면서 수면 잘 취하시고 지내셨다. CHF, acute pericarditis madication Tx. 하였으며, CRP는 normalize 되었으나 pericardial effusion은 줄지 않은 상태이다.
2. 참 고 문 헌
- 전시자 외(2005). 제4판 성인간호학(上). 현문사
- 전시자 외(2005). 제4판 성인간호학(下). 현문사
- 이강이 외(2000). 건강사정. 현문사
- 양선희 외(2003). 긴본간호수기. 현문사
- 고금자 외(2000). 성인 간호학(호흡기, 순환계, 혈액계). 도서출판 정담
- 고일선 외(2003). 최신 임상 간호 매뉴얼. 현문사
- 주용식 외(1990). 간호진단과 간호중재. 수문사
- 최영희 외(1999). 간호진단과 간호중재. 현문사
- 진주보건대 부설병원 웹 네이버 카페 cafe.naver.com/gogohospital
- 대한민국 의약품정보센터 http://www.kimsonline.co.kr
- 질병정보도서관 http://www.carecamp.com

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