Buerger's disease 환자 케이스 간호 진단 간호 중재

목차

간호사정
1.기초자료 - 성명,성별,연령,입원방법,입원날짜,입원경로
-일반적 사항: 주진단명,발병일시,주증상,수술명,수술날짜
결혼상태,교육수준,직업,종교,직위,경제적 수준, 키,체중
가족사항, 가게도 , 가족병력
-과거력 : 질환{고혈압,당뇨등..}알러지,입원경력,수술경력,수혈여부
한방치료,민간요법,흡연,음주,투약
2.교환영역 -영양,대사 : 식이형태 - 일반식 연식 맑은 유동식 전유동식
섭취량, 수분량, 관식이 등등등..
구강 - 점막상태 , 백태상태
복부 - 정상 복수 복부팽만 간비대
장음 : 정상 증가 저하
- 배설 -배변: 배변양상 ,배변상태, 투약상태 등..
배뇨: 배뇨양상,배뇨문제,방광팽만.배뇨상태등
-호흡,순환 : 호흡- 호흡양상,부속근사용,폐음양상,호흡문제,객담양상,기침,
산소공급상태,호흡보조
심장/말초순환-심첨부 박동,맥박결손,심계항진,부정맥,흉통,
청색증,부종,인공심박동기
-말초동맥맥박
-피부 : 피부색,탄력정도,온도,피부특성,모세혈관충전,피부병변,결막,공막,입술,
손톱,발톱,임파절팽창
3.의사소통영역 : 의사소통,한글해독력,실어증,비언어적표현
4.관계영역: 역할 ,성,
5.가치영역: 종교적..
6.선택영역 : 대응양상,건강행위,수유
7.기동영역:일상생활수행능력,수면/휴식,
8.인지영역:시력,청력,후각,미각,촉각,의식(의식상태,지남력,GCS)자아개념,기억력
9.지식영역 : 지식및 지각정도, 대상자가 알고자 하는 정보, 대상자 학습능력
10.감정영역: 통증,정서상태,감정의전이

현병력-현재질병과 관련된 입원전 치료과정
-입원후 치료과정
-활력징후 (날짜별로 약물이 바이탈에 미치는 영향과 임상적 의의 또한 수록)
-소화기계 및 비뇨기계사정 (I/O 섭취량:경구,비경구,수혈 배설량:소변,대변,기타)
임상적의의 수록
-수액요법 (날짜별로 수액종류별로 정리 ,임상적 의의 수록)
-식이요법(날짜별로 식이요법 수록 임상적의의 수록)
-약물요법(약명,분류,투여기간,용법,효능,부작용 )
-호흡기계 사정 (호흡기계사용,산소요법,환자의 자가호흡, SA02&ABGA)
-의식사정 사정 (GCS)

진단적 검사 -임상병리검사(랩 수치별로 정리,증가,감소수치 자세히 설명)
진단검사 - 환자가 받은 진단검사 수록
의사의 진단 및 치료계획
질환에 대한 소개
보호자 면담내용
수집된 자료를 근거로한 의미있는 자료 요약

진단
(각 진단마다 진단명,진단번호,진단일시,평가일시,관련요인,증상,간호목표,간호계획,간호중재,평가,이론적 근거로 구성)
투약과 관련된 체액부족 위험성
의식수준저하와 관련된 기도개방 유지불능
부동과 관련된 피부손상
수술부위와 관련된 감염의 위험성
분비물의 부적절한배출 과 관련된 비효율적 호흡양상
감염과 관련된 고체온
장기간 입원과 관련된 보호자 역할 부담감
처치와 관련된 구강점막 변화
과도한 분비물과 관련된 기도흡인위험성
부동과 관련된 운동장애

본문내용

결해줌으로써 환자와 보호자가 퇴원 후 지지받을 수 있다는 안도감을 줄 수 있다.
보호자와의 짧은 얘기를 통해 현재상황에 맞는 해결책을 제시할 수 있음.
환자 간호를 위해 필요한 신체적, 정신적, 경제적 요구를 파악한다.
보호자를 사회지지망과 연계 조성
간
호
진
단
처치와 관련된 구강점막 변화: 구강점막의 상해가 있는 상태
진단번호
37
진단일시
5월 25일
평가일시
5월 25일
관련요인
증상
간호목표
영양부족
23일부터NPO
부적절한 구강위생
기관내 삽관
입술과 구강이 건조하다.
구취가 난다.
혀에 백태가 껴있다.
구강내 손상이 없으며, 구강안이 깨끗하다.
구강점막이 분홍빛이며 습하다.
간호계획
간호수행
평가
합리적 근거
구강점막이 건조한지 관찰한다.
구강점막이 건조한지 사정하고 설염, 구내염 증상이 있는지 사정함
입술과 구강내가 건조하였으나 다른 발적이나 발열같은 증상은 없었음
NPO환자이므로 입안이 항상 건조하므로 구강간호를 자주 시행한다.
설염과 구내염을 예방하고, 있으면 악화되지않도록 주의한다.
수시로 구강간호를 실시한다.
매 2시간마다 구강간호를시행.
금식이므로 매 2시간마다 구강간호를 시행하였다.
구강에 병변이 생기면 의사에게 보고한다.
설염과 구내염의 증상, 징후가 있는지 관찰함
증상 징후가 없었다.
간
호
진
단
과도한 분비물과 관련된 기도흡인 위험성: 정상보호기전의 기능장애 혹은 부재로 인해 위분비물, 구강분비물 혹은 외부 음식물이나 수액이 기관 기관지로 들어갈 위험이 있는 상태
진단번호
33
진단일시
5월 25일
평가일시
5월 25일
관련요인
증상
간호목표
의식수준감소
기침과 인두반사의 저하
기관내삽관
LOC-semicoma GCS-E1V1M1이다.
구강에 침과 가래가 과도하게 분비되 있다.
ABGA가 PCO2: 34 PO2: 152 이다.
빈맥이 관찰되었다.
환자의 기도유지개방성을 유지시켜준다.
분비물이 기도로 흡인되지 않도록 한다.
간호계획
간호수행
평가
합리적 근거
V/S을 2시간마다 check한다.
chest PT를 시행한다.
수시로 Suction을 해준다.
position change 2시간마다 해준다.
기도개방상태를 유지한다.
V/S을 2시간마다 check하였다.
chest PT를 시행하였다.
침과 가래가 구강에 고여있으면 suction을 시행하였다.
기도개방상태를 유지하였다.
position change를 2시간마다 시행하였따.
자세를 바꾼후 호흡상태가 안정되었다.
Chest PT 시행후 suction을 하였더니 침과 가래가 많이 나왔다.
V/S을 자주체크해 비정상적인 범위내에 있으면 원인을 알아내서 간호계획을 한다.
체위변경과 chestPT로 호흡곤란을 경감시킬수 있다.
간
호
진
단
부동과 관련된 운동장애: 독립적으로 신체를 움직이는데 제한이 있는 상태
진단번호
63
진단일시
5월 25일
평가일시
5월 25일
관련요인
증상
간호목표
의식수준변화
ABR
관절운동범위 제한되었다.
근력이 감소되었다.
환자의 몸이 축 늘어져 있다.
LOC- semicoma GCS-E1V1M1이다.
부동기간 동안 근골격기능이 정상이다.
부동기간동안 피부상태가 정상이다.
부동기간동안 소변, 대변배설이 정상이다.
간호계획
간호수행
평가
합리적 근거
PROM을 실시한다.
모든 관절에 대해서 PROM을 1일 2회 실시하였다.
PROM이 실시됨
부동으로 인한 근 골격기능저하를 보완
체위를 변경시켜준다.
2시간마다 체위를 변경시켜주었다.
압박부위의 압력이 줄음, 부종이 감소됨
부종부위를 높여줌으로써 부종을 경감시킬수 있다.
부종이 있는 부위를 지지해준다.
팔다리 밑에 베개를 대주었다.
Ⅹ. 실습소감(A₄용지 1장이상).
Ⅹ. 실습소감
첫실습을 외과중환자실로 나가니 떨리고 걱정도 되고, 가서 사고나 치치 않으면 다행이라는 생각도 들었고, 하지만 어려운만큼 얻어서 가는게 많을 거라는 생각으로 실습에 임했던 실습 전날에 했던 다짐이 아직도 기억이 난다.
난 실습하러 SICU 문을 열고 들어간 순간 풍경이 잊혀지지 않는다. 14번 환자분께서 중환 이셔서 ventilator달고 계셨고, 기도삽관하고 계셨고, tracheostomy도 하고 계셨다. 첫 실습때 굉장히 충격이 컸던거 같다. 하루 이틀 시간이 지나면서 점점익숙해 져 갔고, 얼른 이 할머니가 회복이 되셔서 병실로 돌아 가셨으면 하는 생각이 들었다. 그런데 3일뒤에 돌아가셔서 마음이 아팠다.
차트를 살펴보니까 대부분 환자들이 ER에서 오신 분이 대다수였고, 생각외로 멀쩡하신분도 많았던거 같다.
SICU에 있으면서 대부분 한 일이 환자 V/S과 Ice bag 해주고, 환자 transfer해주고, 변기대주거나 기저귀 갈아주고, 환자 검사나가는거 도와주고, bedmaking, urine check 였다.
실습전에 공부를 미리 하고 나갔어야 했는데 역시 아는만큼 보인다고 내가 못보고 그냥 지나친것이 많았다는것을 check list를 통해 알았다. 내가 모르는 사이에 많은 처치가 행해졌구나 라는 생각에 다시 실습을 하고 싶다는 생각이 들었다. 이번 SICU파트가 이번이 처음이자 마지막이었는데.
기본간호시간에 배웠었던 CVP 측정하는 법을 직접 실습을 통해 배우니까 이제는 척척 젤 수 있게 되어 정말 뿌듯했다. CVP가 무엇이었는지도 몰랐었는데 이번 기회를 통해 잘 알게 되었다.
처음 실습하면서 학교에서 배웠던 이론적인 것들이 직접 병원에서 본 것과 많이 다르다는 것을 느꼈다. 그리고 환자에게 직접 처치를 해주면서 학교에서 배운 것과 차이점을 아는 것도 중요하지만 간호사가되서 환자를 어떻게 하면 편안하게 간호를 받게 할 수 있을 것인가에 대해 생각도 많이 해보게 되었다.
첫 실습을 ICU로 나가서 정말 부담감이 많이 되었었는데 막상 실습을 하고 하루하루 지나면서 적응하다보니 나중에 어떤 파트에 가서도 잘 할수 있겠다는 자신감이 생겼고, 실습가기전에 기본적인 내용을 숙지해가서 그냥 지나치는 일이 없도록 해야겠다.
앞으로 많은 실습이 남았는데 하나하나 열심히 놓치지 않도록 노력하면서 실습에 임해야 겠고, 실습이 하나씩 끝날 때 마다 그래도 전 보다는 나아 졌다는 생각이 들 수 있도록 열심히 해야겠다는 생각이 들었다.

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