목차
1. 병력 및 신체검사
2. 요검사
3. 혈뇨
4. 단백뇨
5. 신기능 평가
6. 영상진단
7. 신생검
2. 요검사
3. 혈뇨
4. 단백뇨
5. 신기능 평가
6. 영상진단
7. 신생검
본문내용
없다면 임상적으로 심각한 정도의 출혈은 대개 발생하지 않을 것이다.
D. 경피적 신장 생검의 상대적 금기증
1. Small kidneys (<9cm), which are generally indicative of chronic irreversible disease
2. Multiple, bilateral cysts or a renal tumor
3. Uncorrectable bleeding diathesis
4. Severe hypertension (>160/95), which cannot be controlled with antihypertensive medications
5. Hydronephrosis
6. Active renal or perirenal infection suggested by urinalysis or urine culture
7. Medium to large vessel vascultitis with multiple intrerenal aneurysm
8. An uncooperative patient
9. 장기적으로 항응고제를 복용중인 경우
10. 단일신 (Solitary kidney)
E. 신생검 방법
모든 환자는 조직 검사에 대한 동의를 받아야 하며 국소 마취제나 iodine 용액에 allergy 발생 가능성도 설명해야 한다. 시술전에 정맥 주입로가 확보되어 있어야 하며 환자는 대개배 아래에 베게를 깔고 엎드려 있게 된다. 경피적 신생검은 일반적으로 초음파 유도하에 복부내 구조물로부터 멀리 떨어져 있는 왼쪽 신장에서 시행하게 된다. 초음파는 중요한 혈관을 피할 수 있는 위치인 lower pole site로 위치를 정할 수 있을 뿐 아니라, 신장 크기를 측정할 수 있으며, 반대편 신장을 사용해야 할지 모르는 예기치 못한 낭종을 발견할 수 있다. Lower pole을 찾은 후에 조직검사 바늘이 들어갈 피부에 표시를 하고 소독, 마취한다. 초음파 유도하에 spinal needle을 사용하여 lower pole 피막의 위치를 찾고 바늘이 들어가는 통로에 마취를 한다. 바늘의 통과를 용이하게 하기 위해 피부에 작은 절개를 한다. 생검 바늘이 신피질에 적절히 위치한 후 생검 총이 발사되는 동안 환자는 숨을 참도록 지시하고 생검 바늘을 뺀다. TruCut TM disposable, Vim-Silverman, 스프링이 내장된 1회용 생검총(automated spring-loaded biopsy needle) 등 다양한 종류의 바늘이 있다. 이식신은 조직이 더 적게 필요하고 호흡에 따라 신장이 움직이지 않아 바늘이 신실질에 위치해 있는지를 판단하는 데 도움이 된다.
F. 합병증
1. 출혈
임상적으로 중요한 정도의 출혈은 신생검후 대개 12~24 시간내에 대개 발생한다. 요집합관내로 출혈하여 현미경적 또는 육안적 혈뇨를 초래하며 요관 폐색을 유발하거나, 신장피막 아래로 출혈하여 압전증(pressure tamponade)이나 perinephric hematoma, hematocrit 감소 등이 나타날 수 있다. 발생빈도는 신장내 혹은 신장 주위 혈종 (60~80%), 일시적 육안적 혈뇨 (3~10%), 1 g/dL이상의 Hb 감소 (약 50%), 저혈압을 초래할 만큼 심한 출혈 (1~2%), 수혈이 필요할 정도의 출혈 (2~3%), 수술을 요하는 출혈 (0.1~0.4%), 신적출술이 필요한 경우 (0.06%)이다. 혈압이 저하될 정도의 출혈이 있으면 가능한 빠른 시간내에 복부 CT를 시행하여 출혈량을 평가하거나 선택적 동맥조영술 및 동맥 색전술로 추가 출혈을 멈추게 해야 한다.
2. 신생검후 관찰과 합병증의 시기
혈종 발생여부를 확인하기 위해 생검 직후 초음파를 종종 시행하기도 하지만, 혈종은 빈번하게 발생하고 이어지는 혈액 손실을 예측할 수도 없기 때문에 이런 시술의 유용성은 명확하지 않다. 환자는 검사후 최소 4~6시간 동안 반드시 누워있어야 하며, 그 이후에도 밤새도록 절대 안정해야 한다. 출혈이나 다른 합병증의 발생여부를 발견하기 위해 생체 징후를 면밀히 monitor하여야 하며 요검사와 CBC를 생검 후 다양한 시점에 시행한다. 출혈위험을 최소화하기 위해 혈압은 이상적으로 <140/90 mmHg으로 잘 조절되어야 한다. 주요 합병증의 90% 이상이 24시간 내에 발생하므로 24시간의 관찰기간을 갖는 것이 적당하다.
【표 1-10】신장 생검의 처방 프로토콜
Pre-biopsy
1. Check the skin overlying biopsy site, BP and medication (aspirin, NSAID etc)Check CBC, PT/aPTT, BT(if BUN>60mg/dL) and urinalysis
2. NPO
3. IV fluid keep vein open (20gtt/min)
4. Get permission (informed concent)
5. Premedication : Demerol 0.5@ before 30min
6. Pathologic sheet slip
Post-biopsy
1. Immediate compression on biopsy site for 10min and dressing
2. ABR in supine position for minimum 6hrs (sandbag apply on biopsy site for 6hrs)then, keep ABR for 24hrs
3. Check V/S q 15min for 1hr→q1hr for 4hrs→q4hr
4. NPO for 4hrs
5. IV fluid keep vein open (30gtt/min) for 12~24hrs
6. Urine collection 3 bottles
7. Next day CBC (부작용이 없어도 생검후 평균 Hb 1g/dL의 감소가 있다), urinalysis
8. If no complain, discharge (생검후 24시간동안 입원하에 관찰한다)
퇴원후 2주간 운동, 무거운 물건 들기 등은 피하도록 교육)
* 저혈압, 빈맥, 복통, 요통이나 육안적 혈뇨가 있을 때는 즉시 진찰을 해야 한다.
- 내과학회 전공의지침서에서 변경
D. 경피적 신장 생검의 상대적 금기증
1. Small kidneys (<9cm), which are generally indicative of chronic irreversible disease
2. Multiple, bilateral cysts or a renal tumor
3. Uncorrectable bleeding diathesis
4. Severe hypertension (>160/95), which cannot be controlled with antihypertensive medications
5. Hydronephrosis
6. Active renal or perirenal infection suggested by urinalysis or urine culture
7. Medium to large vessel vascultitis with multiple intrerenal aneurysm
8. An uncooperative patient
9. 장기적으로 항응고제를 복용중인 경우
10. 단일신 (Solitary kidney)
E. 신생검 방법
모든 환자는 조직 검사에 대한 동의를 받아야 하며 국소 마취제나 iodine 용액에 allergy 발생 가능성도 설명해야 한다. 시술전에 정맥 주입로가 확보되어 있어야 하며 환자는 대개배 아래에 베게를 깔고 엎드려 있게 된다. 경피적 신생검은 일반적으로 초음파 유도하에 복부내 구조물로부터 멀리 떨어져 있는 왼쪽 신장에서 시행하게 된다. 초음파는 중요한 혈관을 피할 수 있는 위치인 lower pole site로 위치를 정할 수 있을 뿐 아니라, 신장 크기를 측정할 수 있으며, 반대편 신장을 사용해야 할지 모르는 예기치 못한 낭종을 발견할 수 있다. Lower pole을 찾은 후에 조직검사 바늘이 들어갈 피부에 표시를 하고 소독, 마취한다. 초음파 유도하에 spinal needle을 사용하여 lower pole 피막의 위치를 찾고 바늘이 들어가는 통로에 마취를 한다. 바늘의 통과를 용이하게 하기 위해 피부에 작은 절개를 한다. 생검 바늘이 신피질에 적절히 위치한 후 생검 총이 발사되는 동안 환자는 숨을 참도록 지시하고 생검 바늘을 뺀다. TruCut TM disposable, Vim-Silverman, 스프링이 내장된 1회용 생검총(automated spring-loaded biopsy needle) 등 다양한 종류의 바늘이 있다. 이식신은 조직이 더 적게 필요하고 호흡에 따라 신장이 움직이지 않아 바늘이 신실질에 위치해 있는지를 판단하는 데 도움이 된다.
F. 합병증
1. 출혈
임상적으로 중요한 정도의 출혈은 신생검후 대개 12~24 시간내에 대개 발생한다. 요집합관내로 출혈하여 현미경적 또는 육안적 혈뇨를 초래하며 요관 폐색을 유발하거나, 신장피막 아래로 출혈하여 압전증(pressure tamponade)이나 perinephric hematoma, hematocrit 감소 등이 나타날 수 있다. 발생빈도는 신장내 혹은 신장 주위 혈종 (60~80%), 일시적 육안적 혈뇨 (3~10%), 1 g/dL이상의 Hb 감소 (약 50%), 저혈압을 초래할 만큼 심한 출혈 (1~2%), 수혈이 필요할 정도의 출혈 (2~3%), 수술을 요하는 출혈 (0.1~0.4%), 신적출술이 필요한 경우 (0.06%)이다. 혈압이 저하될 정도의 출혈이 있으면 가능한 빠른 시간내에 복부 CT를 시행하여 출혈량을 평가하거나 선택적 동맥조영술 및 동맥 색전술로 추가 출혈을 멈추게 해야 한다.
2. 신생검후 관찰과 합병증의 시기
혈종 발생여부를 확인하기 위해 생검 직후 초음파를 종종 시행하기도 하지만, 혈종은 빈번하게 발생하고 이어지는 혈액 손실을 예측할 수도 없기 때문에 이런 시술의 유용성은 명확하지 않다. 환자는 검사후 최소 4~6시간 동안 반드시 누워있어야 하며, 그 이후에도 밤새도록 절대 안정해야 한다. 출혈이나 다른 합병증의 발생여부를 발견하기 위해 생체 징후를 면밀히 monitor하여야 하며 요검사와 CBC를 생검 후 다양한 시점에 시행한다. 출혈위험을 최소화하기 위해 혈압은 이상적으로 <140/90 mmHg으로 잘 조절되어야 한다. 주요 합병증의 90% 이상이 24시간 내에 발생하므로 24시간의 관찰기간을 갖는 것이 적당하다.
【표 1-10】신장 생검의 처방 프로토콜
Pre-biopsy
1. Check the skin overlying biopsy site, BP and medication (aspirin, NSAID etc)Check CBC, PT/aPTT, BT(if BUN>60mg/dL) and urinalysis
2. NPO
3. IV fluid keep vein open (20gtt/min)
4. Get permission (informed concent)
5. Premedication : Demerol 0.5@ before 30min
6. Pathologic sheet slip
Post-biopsy
1. Immediate compression on biopsy site for 10min and dressing
2. ABR in supine position for minimum 6hrs (sandbag apply on biopsy site for 6hrs)then, keep ABR for 24hrs
3. Check V/S q 15min for 1hr→q1hr for 4hrs→q4hr
4. NPO for 4hrs
5. IV fluid keep vein open (30gtt/min) for 12~24hrs
6. Urine collection 3 bottles
7. Next day CBC (부작용이 없어도 생검후 평균 Hb 1g/dL의 감소가 있다), urinalysis
8. If no complain, discharge (생검후 24시간동안 입원하에 관찰한다)
퇴원후 2주간 운동, 무거운 물건 들기 등은 피하도록 교육)
* 저혈압, 빈맥, 복통, 요통이나 육안적 혈뇨가 있을 때는 즉시 진찰을 해야 한다.
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