●●●지주막하출혈 SAH CASE 입니다.●●●●●

목차

목 차
Ⅰ. 서론

Ⅱ. 본론
1. 문헌고찰
2. 정 의
3. 증 상
4. 원인/병태생리
5. 발생부위
6. 진단 및 검사종목
1) 혈관조영술(cerebral angiography)
2) 요추천자(Lumbar punccturee)
3) 뇌 CT (Brain CT)
4) MRI
7. 위험요인
8. 합병증
1)재출혈
2)뇌혈관연축
3)수두증
4)기타
9. 치 료
1)보존적 치료
2)수술적 치료
10. 간호
※뇌동맥류

Ⅲ. 간호과정
1. 간호사정
2. 신체검진
3. 각종 처치(검사)
4. 투약(08. 05. 22)
5. 치료 및 경과
6. 간호진단

Ⅲ결론
1. 느낀점
2. Reference

본문내용

피부색, 피부상태, 온기, 촉감, 맥박, 부종, 궤양이 있는지 사지를 관찰한 다.(특히 튀어나온 부위)
피부표면을 압박하는 부위가 있는지 규칙적으로 확인한다.
임상병리검사 결과를 확인한다.
단백질, 비타민 등의 보충제를 사용하여 영양을 공급한다.
발꿈치나 뼈 돌출부에 패드나 베개를 대준다.
욕창방지 매트(공기매트, 물매트 등)를 사용한다.
침상을 건조하게 하고 주름진 곳이 없고 깨끗하게 한다.
하루에 3번 이상 back care를 실시한다.(몸을 돌려가면서 두드려 주고 체위변경을 해줌)
배변시 깨끗이 닦고 잘 건조시킨다.
간호수행
1～2시간마다 체위를 변경한다.
back care 실시할 때 피부색이나 상태, 온기, 부종, 궤양, 피부표면을 압박하는 부위가 있는지 관찰한다.
back care시에 침상을 정리한다.(주름이 없도록 하고 더러우면 새로 교환한다.)
욕창방지 매트를 사용하고 있다.(물침대)
베개로 돌출부위를 대어주고 있다.
합리적 근거
돌출부위에 베개나 패드를 대어주는 것은 돌출부위에 압력이 가는 것을 방지한다.
욕창방지 매트는 혈액순환을 돕고 욕창을 방지한다.
back care를 통해 체위변경을 하므로 부동자세가 변경된다.
평가
잠재적 위험성이 다소 보이기는 하나 더 이상 피부 손상이 없다.
간호진단
감각 및 인지장애와 관련된 자가간호 결핍
자료수집
식사: 음식을 수저로 뜨지 못하고 누워있음.
위생: 몸전체나 입을 닦지 못함. oral care(-), 세면
몸을 잘 못움직여 옷을 입거나 여미지 못함
용변 후 뒤를 닦지 못함.
전혀 움직임이 없음.
간호목표
일상생활에서의 기본적인 욕구를 만족시켜주며, 또 다른 합병증 방지
간호계획
환자의 각 활동에 대한 기능수준을 사정한다.
2시간마다 체위변경을 해준다.
2일마다 Sheet Change를 해준다.
2일마다 환의를 갈아 입힌다.
매일 oral care를 실시한다.
피부간호를 실시한다.
환자를 자주 관찰하고 오랫동안 혼자 방치하지 않는다.
간호수행
환자의 전반적인 상태를 관찰하였다
2시간마다 체위를 변경하였다. (오른쪽, 왼쪽 Head UP)
폐렴예방을 위해 거상 30°를 유지하였다.
2일마다 체위변경을 하면서 갈아주었다.
2일마다는 물론 지저분해졌을 때에도 바로 체위변경을 하면서 갈아입혀 주었다.
매일 세면간호를 실시하였다
용변 후 뒤를 깨끗이 닦은 후 다 마른 후에 새 기저귀로 교체해주었다. 갈아주었다.
합리적 근거
자가간호 활동의 수행은 일상생활에서의 기본적인 욕구를 만족시켜 주고 건강 및 자기존중감의 유지를 위해서 반드시 필요하다.
그리고 또 다른 합병증을 예방할 수 있다.
평가
환자와 Obey가 잘 되지 않아 정확히 평가내릴 수는 없지만 육안상으로 볼 때 환자가 깨끗하며, 좋아하신다.
간호진단
뇌압 상승과 관련된 조직관류의 장애
자료수집
의식수준 변화-반의식
동공의 변화
부분적인 신경학적 손상(motor, reflex 약함 혹은 소실)
자극에 반응이 약함.
간호목표
의식수준이 저하되지 않는다.
자극에 반응이 바로 온다.
간호계획
활력징후를 매 1시간마다 확인한다.
섭취량과 배설량(I/O)를 1시간마다 확인한다.
SaO2를 유지한다.
ABGA를 매일 확인한다.
필요시 산소를 공급한다.
뇌압 상승의 증상을 관찰한다.(두통, 경련, 구토, 의식저하, 동공의 변화)
안정적이고 조용한 환경을 유지한다.
vital check, suction시 환자에게 갑작스런 접촉보다는 부드러운 접촉을 시도한다.(부드러운 말투, 간단히 한번이라도 손잡아주기)
간호수행
활력 징후를 매 1시간마다 확인했다.
I/O를 1시간마다 확인했다.(들어간 약물과 배설한 소변량으로)
oximeter기를 통해 SaO2의 농도를 항상 확인했다.
면회시간 이외에 면회를 중지하여 안정을 취하게 했다.
매일 Lab검사를 통해 ABGA를 확인했다.
수행하기 전 부드럽게 대화를 하고 부드럽고 천천히 접촉했다.
합리적 근거
적절한 산소화를 위해 SaO2를 유지한다.
안정적이고 조용한 환경은 두 개내압의 증가를 예방한다.
대뇌의 관류부족이나 과다를 일으킬 수 있는 수분 불균형을 I/O를 확 인함으로써 조절할 수 있다.
갑작스런 접촉은 두 개내압을 상승시킬 수 있다.
고온증은 뇌의 과다 대사 요구량을 요하므로 활력징후를 자주 확인하여 정상체온으로 유지한다.
의식수준의 악화는 뇌출혈이나 뇌혈관연축의 지표가 된다.
탈수는 혈액농축의 원인이 되므로 뇌혈류를 감소시킨다.
평가
아직도 의식수준의 저하로 motor나 reflex가 약하다. 계속적인 간호가 요구된다.
간호진단
치료적 처치와 관련된 감염위험성
자료수집
객관적 자료( 각종 처치, H-vac, EVD Remove)
간호목표
감염으로 인한 질병을 예방한다.
간호계획
1시간마다 활력징후를 측정하고 기록한다. 감염의 지표가 되는 임상검사(WBC, 소변검사)를 주기적으로 사정한다.
매일 피부간호와 구강간호를 제공한다.
간호수행
1시간마다 활력징후를 측정하고 기록하였다.
감염의 지표가 되는 임상검사(WBC, 소변검사)를 사정하였다.
매 duty마다 구강간호를 실시하였음.
간호 시 철저한 무균술을 지킨다.
대상자를 감염 위험자로부터 격리한다.
합리적 근거
감염시 감염 시 BP, T, P, R이 증가한다. 특히 대상자의 혈압은 질병의 재발과 악화를 반영하고, 체온의 변화는 대상자의 대사율을 항진시키고 뇌압을 상승 시킬 수 있기 때문에 중요하게 관찰되어야 한다.
장기 환자의 경우 구강 문제가 쉽게 일어날 수 있고 구강의 감염은 기도 감염의 위험을 초래한다. 구강간호는 구강의 세균성장을 감소시킨다.
철저한 무균술이 감염을 막을 수 있다.
격리는 감염의 전파를 막을 수 있다.
평가
활력징후: 별다른 변화 없이 정상범위를 유지 하고 있다
구강간호: 매 duty마다 구강간호를 실시하였음
Ⅳ. 결론
2. Reference http://www.kimsonline.co.kr
http://blog.naver.com/kihyun1023/90023487638
전시자 외, 성인간호학, 2004년, 현문사
김귀분 외, 중환자실 간호, 현문사
최신 임상간호 매뉴얼(제7판), 현문사

키워드

지주막하출혈,   뇌출혈,   뇌,   SAH,   간호진단,   CASE,   간호