성인간호- 정형외과 케이스 스터디

목차

사례 보고서 (case study)

Ⅰ 일반정보
1. 실습병동 81병동 정형외과 환자이름 손 * * 나이 71
2. 교육
3. 결혼 여부
4. 직업 무직
5. 기호습관
6. 정서적 자료 : 질병에 대한 수용적인 태도 양상을 보임
7. 사회경제적 자료
8. 문화적 자료

Ⅱ. 병력
1. 주증상(chief complaints) :“ 다리에 힘이 없어요.”, “ 허리가 아파요.”
2. 현병력(present illness) :
3. 과거병력(past history) : 당뇨
4. 가족력(family history)

Ⅲ. 질병기술(disease description)
● CSM 수술 방법
● 알아야할 치료 경과

Ⅳ. 신체검진
1. 신장 169 ㎝ 체중 70kg
2. 활력증상
3. 의식상태∨ place ∨
4. 일반적인 외모(general appearance)
5. HEENT(head, eye, ear, nose, throat)
6. 피부
7. 환자의 식이상태

고든의 사정 양식

Ⅴ. 임상소견
1. 임상검사
● 이상 수치의 의미
● 검사의 의미
3. 심전도 검사나 내시경 검사 등 특수 목적을 위한 검사
* 간기능검사 (LFT)

Ⅶ. 특수치료 및 검사

Ⅸ. 참고문헌

본문내용

없음. 중요한 것은 질병 경과 중의 전반적인 추세를 보는 것임.
간경변증이 되면 AST, ALT치는 오히려 정상이거나 정상에 가까운 경우가 많음. 따라서 다른 요인을 고려함이 없이 단지 AST, ALT치가 정상에 가깝다고 간질환에 대해 안심할 수는 없음.
- 빌리루빈
황달을 반영하는 검사치. 간은 담즙을 만들어 배출하므로 기능을 하는 간세포의 수가 충분치 않으면 간의 담즙 배설 기능에 장애가 와서 혈중 빌리루빈이 증가하게 됨. 만성간염이 심하거나 진행된 간경변증이 있을 때 이러한 소견을 볼 수 있음. 간경변증 환자에서 황달의 정도는 잔여 간기능의 정도를 시사하는 지표 중의 하나임.
- 알부민
알부민은 혈청 단백질의 50 - 60%를 차지하며, 간에서 만들어짐. 알부민은 간에서 만들어지는 단백질의 1/4을 차지할 정도로 간에서 생산되는 주요 단백질임. 따라서 기능을 하는 간세포의 수가 충분치 않으면 알부민이 충분히 만들어지지 못하여 혈청 알부민이 낮아짐. 따라서 혈청 알부민 농도 역시 잔여 간기능의 정도를 시사하는 지표 중의 하나임. 알부민 치가 낮으면 몸이 붓는 증상이 나타날 수 있음.
- 알칼리성 포스파타제(Alkaline phosphatase 또는 AP)
만성간염이나 간경변증에서도 올라갈 수 있으나, 만들어진 담즙이 간세포에서 잘 배출되지 못하거나 담도가 막혔을 때 현저히 증가함. 간에 종양이 생겼을 때도 올라갈 수 있음. 간 이외의 질환 중에서는 골(骨)질환이 있을 때 올라갈 수 있음.
- 감마GT(gamma glutamyltranspeptidase 또는 γ-GT, GGT)
'알칼리성 포스파타제'와 임상적인 의미는 비슷함. '알칼리성 포스파타제'가 증가하였을 때 이것이 간질환 때문인지 또는 간 이외의 질환 때문인지를 감별할 때 GGT가 도움이 됨. GGT가 동반 상승되어 있으면 '알칼리성 포스파타제'의 상승은 간질환 때문일 가능성이 높음. 또 술을 많이 마시는 경우에도 GGT가 상승함. 따라서 술을 절제하는지 또는 계속 많이 마시고 있는지를 볼 때 GGT가 도움이 됨.
- 프로트롬빈 시간(prothrombin time, PT)
간세포에서는 혈액응고인자들을 만들어내는데 기능을 하는 간세포가 충분치 않으면 이것들이 충분히 만들어지지 않아서 혈액응고가 지연될 수 있음. 프로트롬빈 시간(prothrombin time 또는 PT)은 혈액응고 시간을 직접 측정하는 검사이고 잔여 간기능을 평가하는 지표 중의 하나임.
Ⅶ. 특수치료 및 검사
검사(치료명)
목적
적응증
간호내용
결과(부작용 포함)
평가
philadelphia brace
머리와 목뼈의 회선, 굴곡을 제한하는 경우에 중등도 환자에 사용(소형 칼라식 보조기)
경추 추간판 탈출증
- 적용 시 머리는 중립상태가 되게 함
- 대상자의 호흡양상과 연하반응에 어려움이 있는지를 살핌
-philadelphia brace로는 수술후 이환자의 경추 보호가 어려움
- halo traction을 적용하기로 함
- 환자에게 적용되는 적절한 처치가 아님
5-D boxter
수술 후의 급성 통증 완화를 위한 목적
수술 환자
- PCA의 사용방법과 목적에 대해 설명하고 교육함
-약제가 정맥내로 전달되므로 통증완화가 신속함
- 통증이 참을 수 있는 범위내로 일정하게 유지됨
- 환자가 자신의 통증관리에 적극적으로 참여함
J-P bag
수술(Operation) 후 환부에 생긴 체액, 혈장 등의 분비액을 낮은 진공 상태로 유지하며 지속적으로 배액(Drainage)하는 목적
신속하게 분비액을 배액 함으로서 조직 층간의 사이를 좁혀주며 항생제 사용을 줄임으로서 치유기간과 비용을 줄이는 효과가 있음
수술 환자
- J-P bag에 채워진 배액물의 양, 농도, 색깔을 관찰함
- 튜브의 개방성을 적절하게 유지함
- 튜브 삽입부위의 홍반이나 피부괴사를 감시함
- 튜브 삽입부위에 적절히 피부간호를 적용함
- 튜브를 하는 목적과 그것에 대한 간호방법을 환자와 가족에게 적절하게 교육함
- anterior neck의 op site에 적용됨
- 튜브 삽입부위의 감염 징후 없음
- 튜브로부터 배액되는 배액양의 농도와 색, 양이 적절함
- 환자와 가족이 배액관의 목적과 방법에 대해 이해함
halo traction
경추의 탈구, 골절의 접골과 고정
(목의 움직임을 조절하고 머리를 지지하고 경추에 부하되는 힘을 감소시키기 위함)
경추 탈구,
골절
-활력징후체크
- 핀 삽입부위의 관찰, 동통, 두피 긴장감, 출혈, 분비물 유무 파악
- 압박 부위의
점검
- 핀 삽입 부위의 소독
- 불안의 경감
- 견인 중에 관절이 움직일 수 있는 부위의 훈련
- 골격견인 적용으로 인한 보행의 어려움
- 골격견인 적용 부위 피부의 색깔 정상
-적용부위에oozing 양상 없음
-환자가 견인의 목적과 방법을 이해함
- 견인이 적용되지 않은 부위의 관절운동을 시행함
FBS
혈당수치를 파악하여 그에 적절한 치료를 시행하기 위함
혈당이 정상수치보다 높거나 낮은 환자
- 환자에게 혈당치를 측정하는 방법과 목적을 설명함
- 혈당 측정부위의 적절한 소독
5/15일
점심 후 2시간 후 : 118
5/16일
점심 식후 2시간 :
118
5/17일
점심 식후 2시간후 : 145
5/18일
점심 식후 2시간 후:
151
5월 19일
점심 식후 2시간 후:
153
- 거주하는 지역의 병원에서 가져온 당뇨 medication으로 인해 혈당이 조절되고 있음
(식후 2시간 수치가 80~140mg/dl이면 정상수치, 140~180mg/dl이면 허용한계수치(내당능장애)임
Ⅸ. 참고문헌
강지연 외(2005). Essentials of clinical nursing Ⅱ. 도서출판 한우리. p.1401
김금순 외(2003). 통합적 기본간호학. 도서출판 한우리. p.364.
간호부(2005). 재활간호과정. 간호부. p.162~290.
이은옥 외(1992). 간호진단과 중재. 서울대학교 출판부. p.399~403
Joanne C. McCloskey(1998). 간호중재 분류. 현문사. p.824
Sigma Theta Tau Lambda 외 편저(1991). 임상간호 매뉴얼. 현문사 . p.114-135.

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