지주막하출혈 케이스 SAH

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지주막하출혈 케이스 SAH에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

;S×0(6)
▶SBP 100mmHg↑유지. NIMOS 2.5cc/hr keep→SBP150mmHg 이상유지(9AM)
▶Na/K/Cl/TCO2 Q12hrs. S-Osm Q24hr f/u
▶SBP 180-200mmHg(DOPA 15mg까지 가능)→150mmHg 이상 유지.
▶밤동안 I/O negative 유지
▶DOPA start 가능
5월 23일
▶Diet;NPO→S.O.W
▶총섭취량(P;3381.8 O;30)=3411 VOLU;500
▶총배설량(u;4400)=4400
▶constipation;S×0(6)
▶SBP 150mmHg이상 유지. NIMOS 2.5cc/hr keep
▶Na/K/Cl/TCO2 Q12hrs. S-Osm Q24hr f/u
▶I/O negative 유지
▶DOPA 6mcg keep
▶now 20% M1
▶ Ventilator(PEEP)-PC mode
사용기간: 5.17~5.19
사용목적: 수술 후 최소한의 lung volume을 유지하여 폐손상과 부종,무기폐를 방지하고 마취로부터 회복할 때 저산소증을 예방하기 위함이다.
간호: 전극을 붙인 피부 부위를 항상 깨끗하게 유지하고 전극이 떨어지지 않도록 주의 한다.
▶ Intubation (E-tube)
사용기간: 5.17~5.19
사용목적: 마취로부터 회복할 때 저산소증을 예방하고 혈중 저산소증(hypoxia)을 치료하기 위함이다.
간호: 입밖으로 나와 있는 tube의 주변이 항상 깨끗하도록 하고 감염을 철저히 관리한다. 입밖으로 나와 있는 tube의 길이를 주의 깊게 관찰하여 tube가 빠지지는 않았는지를 자주 확인한다. 특히 suction 등의 행위에 의해 빠지지 않도록 주의한다.
▶ nasal cannula
사용기간: 5.19~
사용목적: 저산소증이나 고탄산가스증은 뇌압을 상승시키기 때문에 이를 사전에 예방하기 위함이다.
간호: 산소가 막힘 없이 잘 들어가는지를 관찰하고 환자의 움직임에 의해 관이 빠지지 않도록 주의한다. 계속되는 비강배관의 삽입은 비강점막의 자극과 건조상태를 유발하므로 적어도 8시간마다 배관을 제거하고 깨끗이 하며 외비공을 사정하여 외비공의 자극이나 출혈 유무를 관찰한다. 필요시 cannula를 반창고로 얼굴 양 옆에 고정시킨다.
▶ O2 Therapy
사용기간: 5.17~
사용목적: 저산소증이나 고탄산가스증은 뇌압을 상승시키기 때문에 이를 사전에 예방하기 위함이다.
간호: 대상자 주변에는 불꽃이 없도록 하고 전기도구의 사용에 안전을 철저히 한다. 또한 환자에게 공급되는 산소의 흐름이 정확한지를 수시로 관찰하며 임상 검사 비교하여 이를 조정한다.
▶ EKG monitoring
사용기간: 5.17~
사용목적: 심박동수 및 비정상적인 부정맥, 전도장애를 확인하기 위해
간호: 전극을 붙인 피부 부위를 항상 깨끗하게 유지하고 전극이 떨어지지 않도록 주의 한다.
▶ Pulse Oximetry
사용기간: 5.17~
사용목적: 동맥혈의 산소 포화 상태를 지속적으로 측정하기 위해
간호: Pulse Oximetry가 손가락에서 빠지지 않도록 주의하고 동맥혈 산소 포화도의 이상시 울리는 알람을 정확히 맞추어서 환자의 변화를 정확히 감지한다. 말초의 순환을 위해 Pulse Oximetry가 끼워져 있는 손가락이나 발가락을 자주 바꾸어준다.
▶ Blanketrol
사용기간: 5.17
사용목적: 환자의 체온을 조절 및 보완하기 위해 (수술 전 BT 35.3°)
간호: Blanketrol로 인한 고체온 및 저체온증에 주의한다.
그밖에, 환자는 C-line(Rt.SCV), A-line(Rt RA), O2 device,F-cath(16Fr),IV route(Rt Arm/Lt Leg) 등을 가지고 있다.
2) 간호진단(우선 순위별 2～3개), 간호계획, 간호중재, 평가
간호진단
간호 계획
중재
평가
5월19일
간호진단;외상 위험
관련요인; 혼동된 의식상태, 각종 line을 뽑는 행위,수술한 머리를 만지는 행위,침상내 움직임이 심함
기대되는 결과; 낙상이나 외상의 위험성이 감소한다. (환자는 수술부위와 각종 line을 만지지 않는다.)
5월19일
1.침상안정을 취하도록 돕는다.
2.몸이 bed밖으로 나가지 않게 하고, 수술부위와 각종 line을 만지는 행위를 사전에 방지한다.
5월19일
1.옆에서 Emotional support를 해주면서 불안한 심리로 인한 몸부림을 막는다.
2.침상난간을 올리고 보호자의 동의를 구하고 Both arm restraint를 유지한다.
5월19일
환자는 더 이상 각종 line과 머리를 만질 수 없게 됨으로써 외상의 위험성이 감소하였으며 환자의 bed내 움직임도 감소하였다. 환자는 편안한 표정으로 눈을 감고 있었다.
5월21일
- 간호 진단 :두개내압상승의 위험성
- 관련 요인 : 간헐적인 두통 호소(“눈이 빠질듯이 아프다”고 호소함.), 심한 오심증상 호소,
- 기대되는 결과 : 1.환자는 두통과 오심을 호소하지 않는다.(뇌압상승의 임상증상이 없다.)
2.두 개내압 상승으로 인한 신경학적 결함이나 의식수준 저하가 발생하지 않는다.
3.통증과 오심으로 더 이상 힘들어 하지 않는다.
5월21일
1.뇌내압을 하강시켜 두통을 최소화시킨다.
2.두개내압 상승의 증상과 GCS를 2시간마다 체크한다.
3.혈압변화를 최소화한다.
4.사전에 미리 약을 처방하여 뇌부종을 예방하고 통증으로 인한 뇌압상승의 위험을 막는다.
5월21일
1.침상머리를 30°상승시키고 정중선에 꼭, 머리가 있도록 한다.자세가 흩어지는 것을 바로 잡아 준다.
2.두개내압 상승의 증상과 GCS를 2시간마다 체크한다.
3.감정의 흥분을 최소화시킨다. Emotional support를 해준다.
4.20%mannitol을 투여하고, headache호소가 심하여 Tarasyn 1 IV injection 하였다.
5월21일
환자는 더 이상 두통과 오심을 호소하지 않았고, 바른 자세로 편안히 잠을 자고 있었다. 2시간 마다 사정시 두통과 오심증상을 제외한 다른 뇌압상승의 임상증상은 없었으며 두통과 오심증상도 약3-4시간이 지난 뒤 가라앉았다. GCS사정시 신경학적 결함이나 의식수준 저하는 없는 것으로 보여졌다.

키워드

SAH,   지주막하 출혈,   성인 케이스,   Case study