뇌실내 출혈 대상자 간호사례연구

본문내용

apply 해주었다.
4.
①환자와 가족들이 규칙적인 관찰의 중용성과 문제 예d을 위한 효과적인 피부간호에 대하여 배울 수 있도록 돕는다.
②충분한 영양과 수분섭취의 중용성을 강조한다.
③순환을 증진하기 위하여 규칙적인 운동 프로그램을 계속 시행하도록 격려한다.
1.자주 피부상태를 사정함으로써 욕창이 악화되거나 다른 부위에 새로 생기는 것을 조기에 발견하여 치료하기 위함이다.
2.수분은 피부통합성에 손상을 주는 요인이다.
3.
①압력은 욕창발생요인이며 피부통합성에 손상을 주는 요인이다.
②상처를 깨끗이 하고 치유과정을 빠르게 한다.
욕창부위에 서 나왔던 진물은 더 이상 나오지 않았고 상처의 가장자리에 분홍색 살이 조금 생겼다. 시간이 지날수록 상처가장자리에 생긴 분홍색 살은 중앙으로 차나갈 것이다. 다른 부위에 새로운 욕창 발생증상은 없다.
간호사정
간호진단
간호목표
간호계획
간호수행
이론적 근거
간호평가
주관적 자료
객관적 자료
움직이려 하지 않음.
침상에서 이동시 의도대로
움직이지 못함.
조절장애
가동범위 제한
근육강도, 근육조절, 근육부피감소
#3.질병과 관련된 기동성 장애
단기목표
-보호자의 도움을 통하여 몸을 조금씩 움직일 수 있다.
장기목표
-독립적으로 몸을 움직일 수 있다.
1.기능적 영역을 사정한다.
①부동정도를 사정한다.
②환자가 의식하지 못할 때 움직임을 사정한다.
③부동과 관련된 합병증을 사정한다.(예; 경측욕창)
기동성 장애를 사정하여 기능을 최적의 수준으로 증진시켜주고 합병증을 예방 할 수 있다.
보호자의 도움으로 자주 체위변경을 하였고 수동적 관절운동 횟수가 늘어났으며 매시간 심호흡과 기침을 격려하셨다.
2.원인적 요인을 사정한다.
①부동에 영향을 미치는 진단을 규명한다.(예; 다발성경화증, 관절염, 파킨슨씨병, 편마비/사지마비 등)
②움직임을 제한하는 수술, 골절, 절단, 카테터등을 확인한다.
③통증정도를 사정한다.
④나이와 관련된 움직임 감소를 사정한다.
3.기능을 최적의 수준으로 증진시키고 합병증을 예방한다.
①하루에 2번씩 모든 고나절에 대해서 수동적 관절운동을 실시하고 관찰한다.
②자세변경과 이동을 위하여 안전을 위한 난간, 롤러패드, 삼각 손잡이 등을 이용한다.
③배설양상을 사정하여 규칙적으로 배설할 수 있도록 도우며 기능을 유지할 수 있도록 침상 변기를 사용한다.
④방광 감염 증상을 관찰한다.
소변 양, 색깔, 탁한 정도 등을 사정한다.
⑤매시간 심호흡과 기침을 하도록 돕는다.
⑥호흡기와 상처의 감염증상을 관찰한다. 체온, 맥박, 호흡상승, 화농성객담, 상처분비물
⑦매일 혹은 필요한 때마다 피부간호를 시행 한다.
⑧탄수화물, 단백질, 비타민C, 수분이 풍부한 식이를 제공한다.
⑨가족, 친구, 협동자와 긍정적인 관계를 형성한다.
4. 활력증상을 규칙적인 간격으로 안정 될 때까지 매 15분마다 측정한다. 만약 저혈압과 고혈압 약물요법을 한다면 계속적으로 측정한다.
환자상태의 변화를 반영한다. 혈압하강은 뇌혈류를 위태롭게 한다. 반응에 따른 적응이 필요하다. 혈압상승과 맥박하강 및 호흡수 하강을 뇌내압 상승을 나타낸다.
활력증상이 규칙적이였다.
.
5.동공의 균형, 반응 및 조절을 조사한다.
동공의 불균형, 반응의 변화는 뇌조직과 신경의 압박을 암시한다.
동공의 균형,반응 및 조절은 정상이 였다.
6.모든 사지의 움직이는 능력, 손잡는 힘, 눈 움직임, 어떤 방향에 대한 초점을 사정한다.
초점이 되는 증상은 원인 또는 치매를 나타낸다. 제 3뇌신경 마비는 압력증가가 동반된다.
7.초조감, 불안정이 발생되는지 관찰한다.
발작의 출혈 또는 더 심한 CNS 퇴폐를 나타낸다.
초조감과 불안정은 발생하지 않았다.
8.침상머리를 30~45°상승시키고 정중선에 목머리가 있도록 한다.
뇌내압을 하강시켜 머리로 부터 정맥 배액시키는데 도움을 준다. 두통을 최소화 한다.
침상머리를 30~45°상승을 유지하였다.
9.심부건 반사, 구개반사, 기침반사가 있는지 사정한다.
활동 감소는 그 이상의 치매가 전조가 된다.
심주건반사는 없으나 구개반사와 기침반사는 보였
다.
간호사정
간호진단
간호목표
간호계획
간호수행
이론적 근거
간호평가
주관적 자료
객관적 자료
①가래가 있거나 없는 기침을 자주한다.
②숨이 막히거나 시끄러운 호흡을 한다.
③호흡수의 변화가 있다.
④숨쉬기가 힘들어 얼굴을 찡그린다.
#4. 분비물과 관련된 비효율적인 기도청결
단기목표-분비물을 배출시켜 호흡곤란 증세를 완화한다.
장기목표-분비물이나 폐쇄로 인한 기도의 개방성 유지가 불가능한 상태에서 가능한 상태가 되게한다.
1.환자의 기도를 적절하게 유지한다
2.분비물을 배출 시킨다.
3.합병증에 유의하면서 변화를 사정한다.
①원인 혹은 악화요인을 규명한다.
②필요시 구강, 비강, 기도흡인을 통하여 기도를 청결히 한다.
③횡격막에 가해지는 압력을 감소시키기 위하여 침대 머리 부분을 올리고 매 2시간마다 혹은 필요시마다 자세를 변경한다.
④혀의 해부학적인 위치를 유지할 수 없으면 구강으로 air way를 삽입한다.
⑤기도를 청결히 유지하기 위한 절차를 돕는다.
⑥개인의 상황에 따라 알러지 유발 물질이 없는 환경을 유지한다.
⑦구강 간호를 실시한다.
①심호흡과 기침을 격려한다.
②지시된 거담제나 기관지 확장제를 투여한다.
③심장의 수용 범위내에서 하루에 2000ml이상의 수분을 공급한다.
④필요시 가습기를 이용한다.
⑤찬것보다는 따뜻한 수분을 권장한다.
⑥천식환자를 제외하고 체위 배액법과 타진법을 시행한다.
①호흡음을 청진하여 호흡기능을 사정한다.
②활력징후를 관찰한다.
③호흡장애증상을 관찰한다.
④약물치료에 대한 반응이나 부작용을 관찰한다.
⑤감염증상을 관찰한다.
⑥증상이 나아지는지 관찰한다.
기도를 유지함으로써 산소 공급이 원활해지며 기도를 막고 있는 분비물을 배출시킴으로써 호흡곤란 증세를 완화 할 수 있다.
환자는 분비물의 양과 기침이 줄어들었고 호흡곤란증세가 완화 되었으며 편안해보이셨고 잘 주무신다.
※참고 문헌
간호진단과 이론적 근거/ 1992.02.28발행/ 유해영
성인간호학(하)/2005.1.25 4판발행/전시자외 9명/ 현문사
최신 임상 간호 매뉴얼/ 1999. 01발행/ 현문사

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