뇌혈관질환 대장자 간호과정

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뇌혈관질환 대장자 간호과정에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

출혈, 발열, 알러지, 구역
금기: 혈액응고이상자, 혈소판 감소증이 있거나 항응고제 투여중인 환자
저장: 차광보관
임부: FDA:C
Cefixime
효능: 3세대 cephalosporin계 항생제
용량: 1회 50~100mg 1일 2회
소아: 1회 1.5~3mg/kg 1일 2회
부작용: 설사, 복통, 오심, 소화불량, 현기, 발열, 위막성대장염
임부: FDA:B
injectoin
Cefpiramide sodium
inj-1g vial
효능: 3세대 cephalosporin계 항생제
용량: 1회 0.5-1g씩, 1일 2회 IM,IV,infusion
소아: 1일 30~80mg/kg2~3회 분활투여
Clindamycin HCI
inj-300mg
효능: 혐기성 항균제
용량: oral-1회 150~300mg씩 6시간마다
inj- 1일 600~1200mg, 2~4회 분할투여 IM,IV
부작용: 오심, 구토, 설사, 복통, 발진, ALT, ALT상승
임부: FDA:B
간호과정
1.간호사정
#1.
1)주관적자료
“가래가 너무 많이 생기는 것 같아요“-보호자
2)객관적자료
-의식수준 저하
-기침, 구토 반사 저하
-연하 장애
-위 비우는 시간 지연
(위장관 운동 기능 저하,위의 잔유물 증가)
-기관 절개술 혹은 기관지내 삽관
2.간호진단
-분비물과 관련된 기도 흡인 잠재성
간호목표
-단기목표 : 질식과 폐렴이 일어나지 않도록 객담이 많이 생길 시 suction을 해준다.
-장기목표 : 분비물과 고형 또는 액체 물질이 기도로 넘어가지 않는다.
3.간호계획
원인적 요인 사정
질식 일으키는 요인교정
4.간호수행
1.
①주위 환경에 대한 의식 수준과 인지 장애 정도를 확인 하였다.
이론적 근거 : 의식 수준 저하, 기침과 구토 반사가 저하되면 스스로 객담을 제거할 수 없 게 된다.
②관련된 근육 군, 장애정도, 급성인지 혹은 점진적인지를 확인하여 쇠약해진 신경 근육이 있는지 평가 하였다.
이론적 근거 :　목과 얼굴 부위에 부종이 있으면 기관과 기관지의 손상이나 흡입이 생긴 　　　　　　　　　것이다.
③호흡기 분비물의 양과 점성, 구개/기침 반사의 강도를 사정하였다.
④목과 얼굴 부위에 부종이 있는지 관찰하였다 (ex. 기관과 기관지 손상 pt. 흡입)
⑤역류가 발생하거나 튜브의 위치가 잘못 될 수 있음을 인식하여 경관 영양법을 확인하였다
이론적 근거 : 역류 발생, 튜브의 위치가 잘못되면 이물질이 기도로 넘어가 질식이 되 거나 폐렴이 일어난다.
2.
①침상, 의자 곁에 흡인기를 비치하였다.
②분비물을 제거하기 위해 필요한 경우 흡인을 하였다.
이론적 근거 : 흡인기로 suction을 해주면 이물질을 제거해 흡인의 잠재성을 막을 수 있다. 위관이 폐로 들어가게 되면 폐렴이 생기게 된다.
③자주 호흡음을 관찰하였다.
⑤위관 영양시 천천히 먹이고 보호자에게도 천천히 먹도록 가르쳤다.
⑥위관 영양 전이나 동안에 호흡음과 장음을 관찰했다.
⑦위관 영양을 하기 전 위관이 제자리에 있는지 확인하였다.
⑧위관 영양 시 위에 공기가 들어가지 않게 한다.
5.간호평가
의식 수준이 저하되고 기침과 구토 반사가 저하되어 스스로 객담을 제거 할 수가 없게 되어서 보호자에게 흡입법을 가르쳐 주었으며 보호자는 흡입을 잘하여 기도로 이물질이 넘어가지 않게 하였다.
위관 영양시 위관 영양전에 튜브의 위치를 확인하여 폐렴이 생기지 않게 하였다.
#2.
1.간호사정
1)주관적 자료
“ 엉덩이 피부가 빨개졌어요..이것이 욕창의 시작단계인가요? 한번 봐 주세요”보호자
2)객관적 자료
-장시간 침상에 누워지냄(침상안정 상태)
-관찰해 보니 빨갛게 부어오름
2.간호진단
-침상안정(부동)과 관련된 피부통합성 장애(욕창)
간호목표
-단기목표
:철저한 관리로 더 심한 욕창으로의 진행을 막는다
-장기목표
:피부통합성은 완전하다.
3.간호계획
피부상태를 사정한다.
피부를 깨끗하고 건조하게 유지한다.
보호자의 욕창 간호를 교육한다.
4.간호수행
1.
하루에 한번씩 피부상태를 관찰하였다.
이론적 근거 : 자주 피부상태를 사정함으로써 욕창이 악화되거나 다른 부위에 새로 생기 는 것을 조기에 발견하여 치료하기 위함이다.
2.
피부를 건조 시키며, 피부 위생을 철저히 한다.
관절 범위 운동과 함께 체위변경을 두 시간에 한번씩 시켜준다.
3.
보호자에게 규칙적인 관찰의 중요성과 효과적인 피부간호를 배울수 있도록 교육한다.
5.간호평가
엉덩이 부분의 빨갛게 부어오른 것은, 예전보다 많이 나아졌지만, 피부간호를 통해 좀 더 나은 상태를 유지하고 있다.
#3
1.간호사정
1)주관적 자료
“기침을 하시면서 호흡곤란이 오는 것 같고 가래가 많이 나와요”보호자
2)객관적 자료
①가래가 있거나 없는 기침을 자주한다.
②숨이 막히거나 시끄러운 호흡을 한다.
③호흡수의 변화가 있다.
④숨쉬기가 힘들어 얼굴을 찡그린다.
2.간호진단
-분비물과 관련된 비효율적인 기도청결
간호목표
-단기목표 : 분비물을 배출시켜 호흡곤란 증세를 완화한다.
-장기목표 : 분비물이나 폐쇄로 인한 기도의 개방성 유지가 불가능한 상태에서 가능한 상태 가 되게한다
3.간호계획
환자의 기도를 적절하게 유지한다.
분비물을 배출 시킨다.
4.간호수행
1
필요시 구강, 비강, 기도흡인을 통하여 기도를 청결히 한다.
횡격막에 가해지는 압력을 감소시키기 위하여 침대 머리 부분을 올리고 매 2시간마다 혹 은 필요시마다 자세를 변경한다.
기도를 청결히 유지하기 위한 절차를 돕는다.
이론적 근거 : 기도를 유지함으로써 산소 공급이 원활해지며 기도를 막고 있는 분비물을 배출시킴으로써 호흡곤란 증세를 완화 할 수 있다.
개인의 상황에 따라 알러지 유발 물질이 없는 환경을 유지한다.
구강 간호를 실시한다.
2.
①심호흡과 기침을 격려한다.
심장의 수용 범위내에서 하루에 2000ml이상의 수분을 공급한다.
필요시 가습기를 이용한다.
천식환자를 제외하고 체위 배액법과 타진법을 시행한다.
5.간호평가
환자는 분비물의 양과 기침이 줄어들었고 호흡곤란증세가 완화 되었으며 예전보다 많이 편안해 보이셨다.
참고문헌
-성인간호학4 (이은옥외) 신광출판사
-성인간호학3 (서문자외) 현문사
-성인간호학上 (김조자)

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