목차
1. 문헌고찰-epilepsy
-Ststus epilepticus
2. 환자 상황
3. 검사결과
4. 약물치료
5. 간호과정
-Ststus epilepticus
2. 환자 상황
3. 검사결과
4. 약물치료
5. 간호과정
본문내용
팔을 까딱거리 는 경련이 주로 나타남
-체온 : 고열(37.4~ 38.2도까지 올라갔음)
②대상자의 주변환경에 대해 사정했다.
-침대위에 여러 가지 monitoring 기구들이 있어 최대한 은성이에게서 멀리 떨어지게 놓고 side rail을 올려주었다. side rail에 부딪힐 수도 있으니 담요로 감싸도록 교육하였다.
③ 꼭 끼는 옷은 느슨하게 풀어주도록 교육했다.
-은성이에게 조금 큰 환자복을 입히고 아랫부분 단추는 풀어주었다.
④보호자는 경련시 인터폰으로 경련사실을 알렸다.
⑤경련시 확보된 IV line으로 ativan이 들어감을 관찰하였다.
⑥경련시 머리를 옆으로 돌려주었다.
-경련시 간호사 선생님께서 머리를 옆으로 돌려주셨다.
평가
1. 대상자는 손상부위가 없었다.
2. 대상자는 낙상을 하지 않았다.
간호진단 : #2 경련발작, 기관지 분비물과 관련된 비효율적 호흡양상
자료수집
주관적자료)
보호자가 말하길
“가래가 요즘 많이 나와요”
“숨쉴 때 그르렁 그르렁 하는 소리가 들려요” 하고 말했다.
객관적자료)
04.02 granulation tissue remove후부터 객담의 다량분비로 자주 suction함
현재 tracheostomy 중 임
(04.02 tracheostomy하려고 tube 삽입시 계속해서 실패해 검사한 결과 granulation tissue 있어 remove하고 tracheostomy를 실시했다.)
tracheostomy site로 suction시 깨끗하고 약간 노란색의 양상을 보였고 보호자는 suction을 잘 수행하고 있었다.
짧고 깊은 호흡으로 힘들어 하는 듯한 모습 관찰
04.17 호흡수: 54회/min
실습 도중 볼 때마다 거의 분비물로 그르렁 거리는 소리 들림
O2 therapy 중임 - tracheostomy 쪽으로 O2 3L/min 주입중임
목표
장기목표) 대상자의 호흡양상이 정상이다.
단기목표) 대상자의 호흡수가 정상범위 안에 있다.
대상자의 분비물양이 줄어든다.
간호계획
진단적)
호흡 양상을 사정한다.
V/S을 4시간 간격으로 측정한다.
피부색을 살펴본다.
호흡음을 청진한다.
치료적)
필요시 항경련제, 기관지 치료제를 투여하고 부작용 및 독성을 관찰한다.
경련시 SpO2를 관찰한다.
청진시 분비물이 있다고 판단시 suction을 시행한다.
교육적)
경련 발생시기, 시간을 기록하도록 보호자에게 교육한다.
경련시와 경련후에 환자옆에 보호자가 있도록 교육한다.
간호중재
①4시간 마다 호흡양상을 사정하였다.
-흉곽이 크게 움직이고 그르렁 거리는 소리가 크게 났다.
-경련시 호흡이 얕고 빨라졌다.
②V/S을 4시간 마다 측정하였다.
-BP 90/60 BT 37.5 P 102회 R 36회
-경련시 BT가 38도까지 올라가고 호흡수는 60회였다.
③ 피부색을 살펴보았다.
-청색증은 관찰되지 않았다.
④호흡음을 청진하였다.
-V/S check시 호흡음을 청진하였을 때 분비물이 많을시 suction을 시행함
⑤투약을 관찰하였다.
-항경련제인 phenobarbital과 sabril은 routine으로 들어가고 있었고 경련시 PRN으로 처방난 ativan을 1.5앰플을 IV하였다.
-기관지염 치료제인 ambro, pulmican respule liq, ambactam, cefotaxim을 routine으로 투약중임을 관찰하였다.
⑥경련시 SpO2를 관찰하였다.
-경련시 SpO2는 92-95%를 유지하였다.
⑦경련 발생시기, 기간, 양상을 기록하도록 보호자에게 교육하였다.
-경련 기록지에 기록중이었다.
⑧경련시, 경련후에 환자옆에 보호자가 있도록 교육하였다.
평가
1. 경련중을 제외하고는 호흡수가 정상범위안에 들었다.
2. 대상자는 분비물의 양이 줄어들었다.
간호진단 : #3 기관지분비물과 관련된 고체온
자료수집
객관적자료)
4/15: 6am 37도 → 3:50 pm 37.9도 → 7pm 37.3도
4/16: 5pm 37.9도
4/17: 3am 37.8도 → 6am 37.3도 → 2pm 38도
4/18: 7am 37.9도 → 8:30pm 38도 → 10:30pm 39.3
4/19: 6am 40도 → 5:30pm 37도
4/20: 1:30am 38도 → 1:20pm 38도 → 3:30pm 38.7도
4/21: 12:30am 38.2도 → 6am 37.2도 → 9am 38.1도 → 10:40am 38.2도 → 4:30pm 37.6도 →5pm 39.5도
4/22: 1am 38.6도 → 1pm 38.1도 → 1:40pm 38.6도
4/23: 7:40pm 37.7도
계속적인 suction
호흡음 청진시 그르렁 거리는 소리 들림
목표
장기목표) 대상자의 체온이 정상범위 안에 있다.
단기목표) 1. 고체온의 징후(빈맥, 빈호흡, 혈압상승, 홍조 띤 피부)나 증상 이 없다.
2. 호흡음이 정상으로 돌아온다.
간호계획
진단적)
체온을 1시간마다 측정한다.
치료적)
환의를 벗기고 열 발생부위인 겨드랑이, 사타구니 등을 미지근한 물로 닦아준다.
체온이 38도 이상이면 해열제를 투여한다. (fenaca 0.25ample)
산소를 공급한다.
정기적으로 suction을 시행한다.
교육적)
고체온의 증상을 보이면 체온을 측정하고 간호사에게 알리도록 교육한다.
간호중재
①routine V/S시나 special V/S시 고체온이 측정되면 간호사 선생님께 알리고 투약 후 1시간 후 다시 체온을 측정했다.
7:10pm 38.1도 → 8:20pm 37.2도
10am 37.8도 → 10:40am 37.1도
②환의를 벗기고 미지근한 물에 수건을 적셔 닦아주었다.
③체온이 37.3도시 의사에게 noty하고 fenaca 0.25A 투약하였다.
항생제는 routine으로 들어가고 있었다.
④tracheostomy한 쪽으로 3L/min의 O2를 지속적으로 공급중이다.
⑤보호자에게 suction하는 방법을 교육하고 정기적으로 실시하고 호흡음이 거칠어지면 실시하도록 교육하였다.
⑥고체온의 증상을 보이면 체온을 측정하고 간호사에게 알리도록 교육하였 다.
평가
1. 일시적으로 체온이 감소되었으니 지속적인 경련으로 고체온이 계속 되었다.
2. 거친 호흡음의 빈도가 줄었다.
-체온 : 고열(37.4~ 38.2도까지 올라갔음)
②대상자의 주변환경에 대해 사정했다.
-침대위에 여러 가지 monitoring 기구들이 있어 최대한 은성이에게서 멀리 떨어지게 놓고 side rail을 올려주었다. side rail에 부딪힐 수도 있으니 담요로 감싸도록 교육하였다.
③ 꼭 끼는 옷은 느슨하게 풀어주도록 교육했다.
-은성이에게 조금 큰 환자복을 입히고 아랫부분 단추는 풀어주었다.
④보호자는 경련시 인터폰으로 경련사실을 알렸다.
⑤경련시 확보된 IV line으로 ativan이 들어감을 관찰하였다.
⑥경련시 머리를 옆으로 돌려주었다.
-경련시 간호사 선생님께서 머리를 옆으로 돌려주셨다.
평가
1. 대상자는 손상부위가 없었다.
2. 대상자는 낙상을 하지 않았다.
간호진단 : #2 경련발작, 기관지 분비물과 관련된 비효율적 호흡양상
자료수집
주관적자료)
보호자가 말하길
“가래가 요즘 많이 나와요”
“숨쉴 때 그르렁 그르렁 하는 소리가 들려요” 하고 말했다.
객관적자료)
04.02 granulation tissue remove후부터 객담의 다량분비로 자주 suction함
현재 tracheostomy 중 임
(04.02 tracheostomy하려고 tube 삽입시 계속해서 실패해 검사한 결과 granulation tissue 있어 remove하고 tracheostomy를 실시했다.)
tracheostomy site로 suction시 깨끗하고 약간 노란색의 양상을 보였고 보호자는 suction을 잘 수행하고 있었다.
짧고 깊은 호흡으로 힘들어 하는 듯한 모습 관찰
04.17 호흡수: 54회/min
실습 도중 볼 때마다 거의 분비물로 그르렁 거리는 소리 들림
O2 therapy 중임 - tracheostomy 쪽으로 O2 3L/min 주입중임
목표
장기목표) 대상자의 호흡양상이 정상이다.
단기목표) 대상자의 호흡수가 정상범위 안에 있다.
대상자의 분비물양이 줄어든다.
간호계획
진단적)
호흡 양상을 사정한다.
V/S을 4시간 간격으로 측정한다.
피부색을 살펴본다.
호흡음을 청진한다.
치료적)
필요시 항경련제, 기관지 치료제를 투여하고 부작용 및 독성을 관찰한다.
경련시 SpO2를 관찰한다.
청진시 분비물이 있다고 판단시 suction을 시행한다.
교육적)
경련 발생시기, 시간을 기록하도록 보호자에게 교육한다.
경련시와 경련후에 환자옆에 보호자가 있도록 교육한다.
간호중재
①4시간 마다 호흡양상을 사정하였다.
-흉곽이 크게 움직이고 그르렁 거리는 소리가 크게 났다.
-경련시 호흡이 얕고 빨라졌다.
②V/S을 4시간 마다 측정하였다.
-BP 90/60 BT 37.5 P 102회 R 36회
-경련시 BT가 38도까지 올라가고 호흡수는 60회였다.
③ 피부색을 살펴보았다.
-청색증은 관찰되지 않았다.
④호흡음을 청진하였다.
-V/S check시 호흡음을 청진하였을 때 분비물이 많을시 suction을 시행함
⑤투약을 관찰하였다.
-항경련제인 phenobarbital과 sabril은 routine으로 들어가고 있었고 경련시 PRN으로 처방난 ativan을 1.5앰플을 IV하였다.
-기관지염 치료제인 ambro, pulmican respule liq, ambactam, cefotaxim을 routine으로 투약중임을 관찰하였다.
⑥경련시 SpO2를 관찰하였다.
-경련시 SpO2는 92-95%를 유지하였다.
⑦경련 발생시기, 기간, 양상을 기록하도록 보호자에게 교육하였다.
-경련 기록지에 기록중이었다.
⑧경련시, 경련후에 환자옆에 보호자가 있도록 교육하였다.
평가
1. 경련중을 제외하고는 호흡수가 정상범위안에 들었다.
2. 대상자는 분비물의 양이 줄어들었다.
간호진단 : #3 기관지분비물과 관련된 고체온
자료수집
객관적자료)
4/15: 6am 37도 → 3:50 pm 37.9도 → 7pm 37.3도
4/16: 5pm 37.9도
4/17: 3am 37.8도 → 6am 37.3도 → 2pm 38도
4/18: 7am 37.9도 → 8:30pm 38도 → 10:30pm 39.3
4/19: 6am 40도 → 5:30pm 37도
4/20: 1:30am 38도 → 1:20pm 38도 → 3:30pm 38.7도
4/21: 12:30am 38.2도 → 6am 37.2도 → 9am 38.1도 → 10:40am 38.2도 → 4:30pm 37.6도 →5pm 39.5도
4/22: 1am 38.6도 → 1pm 38.1도 → 1:40pm 38.6도
4/23: 7:40pm 37.7도
계속적인 suction
호흡음 청진시 그르렁 거리는 소리 들림
목표
장기목표) 대상자의 체온이 정상범위 안에 있다.
단기목표) 1. 고체온의 징후(빈맥, 빈호흡, 혈압상승, 홍조 띤 피부)나 증상 이 없다.
2. 호흡음이 정상으로 돌아온다.
간호계획
진단적)
체온을 1시간마다 측정한다.
치료적)
환의를 벗기고 열 발생부위인 겨드랑이, 사타구니 등을 미지근한 물로 닦아준다.
체온이 38도 이상이면 해열제를 투여한다. (fenaca 0.25ample)
산소를 공급한다.
정기적으로 suction을 시행한다.
교육적)
고체온의 증상을 보이면 체온을 측정하고 간호사에게 알리도록 교육한다.
간호중재
①routine V/S시나 special V/S시 고체온이 측정되면 간호사 선생님께 알리고 투약 후 1시간 후 다시 체온을 측정했다.
7:10pm 38.1도 → 8:20pm 37.2도
10am 37.8도 → 10:40am 37.1도
②환의를 벗기고 미지근한 물에 수건을 적셔 닦아주었다.
③체온이 37.3도시 의사에게 noty하고 fenaca 0.25A 투약하였다.
항생제는 routine으로 들어가고 있었다.
④tracheostomy한 쪽으로 3L/min의 O2를 지속적으로 공급중이다.
⑤보호자에게 suction하는 방법을 교육하고 정기적으로 실시하고 호흡음이 거칠어지면 실시하도록 교육하였다.
⑥고체온의 증상을 보이면 체온을 측정하고 간호사에게 알리도록 교육하였 다.
평가
1. 일시적으로 체온이 감소되었으니 지속적인 경련으로 고체온이 계속 되었다.
2. 거친 호흡음의 빈도가 줄었다.