MICU케이스: COPD

목차

Ⅰ. 사정
󰊱 일반적 사항
󰊲 현병력 (사정시점: 2008.01.14~2008.01.24)

Ⅱ. 간호진단

Ⅲ. 문헌고찰

본문내용

⑤ air-mattress를 제공한다.
⑥ 뼈 돌출부위 등의 압력, 마찰력이 작용하는 부위에 베개와
물풍선을 적용한다.
교육적 계획
① 한 position만 취할 경우 피부가 손상됨을 교육한다.
② 싱겁게 먹을 수 있는 음식(국에 말아먹는 것 보다 나물,
생선 등)을 알려준다.
간호수행
① duty 때마다 sore 부위와 크기, 양상을 사정함
(1/29 사정결과: sore 크기 1×2cm 으로 증가함)
② AM 7시 day근무 시작 시 욕창사정도구로 점수를 측정함
(1/29 사정결과: 15점(감각-3,습기-4,활동-1,기동성-2,
영양-3,마찰-2로 증가함)
③ 3일에 한 번 1/26,29에 걸쳐 dressing하였으며 Tegaderm
적용함
④ 3일에 한 번 1/26,29에 걸쳐 귀를 사정하고 듀오덤 적용함
⑤ 매일 AM 8,10,2 (Day) Position change함
⑥ Position change 시 알코올을 뿌리고 back massage를
실시함
⑦ ICU 입원 시 부동을 고려하여 air-mattress 적용함
⑧ Position change 시 등, 다리에 베개적용, 오른쪽 귀주위,
발꿈치 부분에 물풍선 적용함
⑨ Rt. lateral position만 할 경우 욕창이 심해짐을 교육하고
supine, Lt. lateral position을 격려함
간호평가
① sore의 크기가 0.5×1cm에서 1×2cm으로 증가해 중재적
계획을 계속 수행해야하며 sore의 면적 뿐만아니라 깊이도
사정하여 계획을 수정해야겠다.
② Branden 욕창사정 척도결과 12점에서 15점으로 상승했기
때문에 기동성을 더욱 늘려 피부마찰도 감소할 수 있는
방향으로 중재한다면 간호목표를 달성할 수 있을 것이다.
③ ICU는 침상안정의 한계를 가지고 있으나 1/29 병동으로
전동되었으므로 병동에서 휠체어나 보행기를 이용해 신체
활동을 점차적으로 실시하면 sore의 크기도 줄어들고, 욕창
위험성에서도 벗어날 수 있을 것이다.
Ⅲ. 문헌고찰
만성폐쇄성 폐질환 (COPD:Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
1) 병태생리
① 흉곽운동은 감소하며, 폐 실질조직은 점차적으로 파괴되어 폐의 신축성이 감소한다.
② 흉곽 내압이 올라가고, 세기관지는 허탈되며 기관지를 지지하지 못하게 되고, 폐의
신축성은 약해진다.
③ 안정시 호흡과 폐활량은 줄어들고 숨을 쉬기 힘들고 피로하게 된다.
④ 환자는 숨을 쉬기위해 부속근육을 사용하고 호기를 잘하려고 입술을 동그랗게 만든다.
⑤ 영구적인 폐포환기 감소와 탄산가스 정체, 저산소증, 그리고 기관지 폐쇄로 인한 호흡성
산독증, 폐포내 공기의 저류, 무기폐, 그리고 만성 근육피로가 온다.
2) 증상과 징후
① COPD 3대증상: 호흡곤란, 간헐적 기침, 활동 후 피로
② 호기흐름의 저하⇒ 천명음, 체중감소, 전신쇠약, 비정상 혈액가스 수치
③ 호흡곤란, 저산소혈증, 탄산과잉증
3) 간호중재
(1) 기도청결 간호
① 8~10잔의 수분을 충분히 섭취하도록 격려한다.
② 객담을 묽게하기 위해 공기를 습화시킨다.
③ 효과적인 기침법을 교육하고 제대로 하는지 관찰한다.
④ 체위배액과 진동요법과 같은 폐 물리요법을 실시한다.
(2) 호흡양상 조절간호
① 호흡수와 깊이, 호흡양상을 자주 관찰하여 숨가뿜, 꽈리입 호흡, 벌름거리는 코, 흉골이나
늑간퇴축, 호기연장이 있는지 확인한다.
② 환자는 반좌위를 취해주고 처방된 산소를 투여한다.
③ 기관지 확장제와 스테로이드가 주로 처방되는데 빈맥과 진전 등의 부작용이 발생하는지
사정한다.
(3) 가스교환 증진간호
① 저산소증 증상이 있으면 산소를 낮은 농도(1~3L/min)로 투여하고 좌위로 앉게하여 호흡을
용이하게 한다.
② 과탄산혈증과 호흡부전 증상을 사정한다.
③ 처방된 기관지 확장제를 투여하고 부작용을 관찰한다.
④ 효과적인 기침법을 교육하여 분비물이 축적되지 않게 한다.
폐색전증 (Pulmonary embolism)
폐색전증은 색전에 듸해 폐혈관의 어느 부위가 갑자기 막힌 상태이다.
1) 원인
거의 모든 폐색전증은 대개 장딴지, 대퇴, 슬와, 장골 정맥에서 생긴 혈전 때문에 발생한다.
2) 병태생리
색전이 머무는 부위의 혈류가 막히면 그 혈관이 공급하는 폐 부위의 관ㄹ가 감소한다.
환자는 계속 환기하지만 조직관ㄹ가 없어 환기-관류 비가 맞지 않아 저산소혈증이 발생한다.
색전이 큰 폐혈관을 막으면 근위부 폐혈관 저항이 증가하여 그 이하 부위가 무기폐가 되어
결국 심박출량이 감소한다.
3) 증상과 징후
가장 흔한 증상은 빈호흡, 호흡곤란, 흉통이다.
환자는 흔히 호흡곤란을 경험하는데 색전이 큰 혈관이나 폐의 주요부분을 폐색시켰을 때 더
심하다.
불안, 기침, 발한, 기절, 객혈 등도 발생한다. 객혈은 경색부위나 무기폐로 폐포가 손상되었음을
의미한다.
전형적으로 호흡은 증가한다. 또한 수포음, 제2 심음증가, 빈맥, 열 등도 경험한다.
4) 치료
① Heparin을 정맥으로 투여하여 혈전이 더 생기지 않고 이미 형성된 혈전은 퍼지지 않게 한다.
⇒ aPTT 2.0~2.5배 될 때까지 투여한다.
② 혈전 용해제는 폐색전으로 혈행기전이 불안해진 환자에게 효과적이다. 혈소판 용해제는 혈전
을 녹여 우심기능을 회복시킨다.
5) 간호
① 활력징후, 호흡음, 혈액분석을 자주 평가한다.
② 호흡을 증진시키기 위하여 바노자위를 취하게 하고 처방대로 산소를 공급한다.
③ 심음을 자주 청취하여 잡음이나 가외의 심음이 들리는지 평가한다.
④ 말초부종, 경정맥 팽창, 간비대도 확인한다.
⑤ aPTT를 모니터하여 치료효과를 평가한다. (대개 정상치보다 2~2.5배 증가)
⑥ 항응고작용이 과도한지 소변, 대변, 치은이나 치아에서의 출혈, 피하조직의 멍 등을 조사한다.
⑦ 동맥혈 가스분석과 같은 침투적인 검사 시 관통부위를 적어도 30분 정도 압박한다.
⑧ 산소를 투여하거나 구강으로 호흡하는 환자는 부드러운 칫솔이나 세정용액으로 구강간호를
시행한다.
[참고문헌]
1. 서문자 외(2007), 성인간호학 上-Ⅱ. 수문사
2. 한국간호교육학회(2004), 질환증상별 치료와 간호지침. 한우리

키워드

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