급성 심근경색

목차

서론
1. 연구의 필요성 및 목적

본론
1. 문헌고찰
2. 간호정보조사지
3. 투약상태
4. 진단검사
5. 간호과정

결론
참고문헌

본문내용

어 있음
* 관상동맥우회술 받음
* WBC수치 14620 / 11070
* hs-CRP 수치 60.77 / 57.64
* AST 수치 227
* ALT 수치 996 / 302
* ESR 수치 45 / 43
* 좌전하 동맥(LAD), 사선분지(diagonal branches), 우전하동맥(RAD)이 막혀 심근경색 진단받음
간호진단
#1. 흉관, 외과적 절개와 관련된 감염 위험성
목표
* 감염의 증상 증후가 없다
계획
* 다음의 행위를 통해 감염의 위험성을 최소화한다.
a. 간호 전, 후에 손을 씻는다.
b. 처치 시 장갑을 착용한다.
* 체온을 4시간 간격으로 모니터하고 이를 기록하며, 상승 시 즉시
보고한다.
* 백혈구 수치를 모니터하고 상승 혹은 하강 시 보고한다.
* 식사, 화장실 사용, 변기 사용의 전후에 손을 씻도록 대상자를 돕는다.
* 필요시 대상자의 청결을 돕는다.
* 정맥주사, 상처 간호 시 철저한 무균술을 적용한다.
* 매 48~72시간 간격으로 정맥주사부위를 바꾸도록 한다.
* 수술 후 기침과 심호흡을 장려한다.
* 금기사항이 아니면 매일 3~4L의 수분을 섭취하도록 격려한다.
* 금기사항이 아니면 적절한 영양을 섭취하도록 강조하고, 고단백식이를
제공한다.
의미있는 자료
(주,객관적 자료)
- 주관적 자료 -
* “나 사방이 안 아픈데가 없어. 움직이지도 못하겠고 아파 죽겠어.”라고
호소하심
- 객관적 자료 -
* 통증으로 인해 진통제 투여하는 모습이 관찰됨
* 3월 10일 관상동맥 우회술 받음
* Chest tube 4개 삽입되어 있음
* 30년동안의 흡연
간호진단
#2. 흉관, 외과적 절개와 관련된 급성통증
목표
* 통증이 경감되고 편안함을 나타낸다.
계획
* 통증의 형태와 정도를 사정한다.
- 통증 위치, 기간, 강도, 특성 및 통증 경감요인, 악화요인을
사정한다.
* 지지적, 긍정적인 의사소통을 한다.
* 처방에 따라 투약하고 그 효과와 부작용을 모니터 한다.
* 편안한 휴식시간을 갖게 한다.
* 편안한 체위를 유지한다.
* 통증이 경감도면 대안요법을 사용한다.
a. 이완요법 : 열/soddy법, 마사지 등
b. 관심전환요법 : 독서, TV 등
c. 정보제공 : 통증의 원인, 지속기간 등
* 필요하면 계속 처방된 약물을 주입한다.
* 관심전환요법, 오락요법, 비침습적 통증경감요법을 사용하도록
격려한다.
* 통증관리 계획을 세운다. 대상자에게 계획을 설명하고 유인물을
제공한다.
- 흡연으로 인하여 호흡이 어려워질 수 있음을 인지하고, 금연하도록 교육한다.
의미있는 자료
(주,객관적 자료)
- 객관적 자료 -
* 3월 18일 시간당 소변량 30cc미만으로 확인됨
* 들어가는 수액은 2000cc와 그밖에 섭취량 포함하여 2500cc정도 되나
배설량은 1150cc로 확인됨
* 발이 부어있는 상태임
간호진단
#3. 수분정체와 관련된 체액과다
목표
* 수분이 정체되지 않고 적절한 체액상태를 유지한다.
계획
* 혈압, 맥박, 체온, 호흡음을 적어도 4시간마다 모니터하고 그 변화를
기록하고 보고한다.
* 섭취와 배설 그리고 소변비중을 적어도 4시간마다 주의해서
모니터한다.
* BUN, 크레아티닌, 전해질 수치, 헤모글로빈 수치, 헤마토크릿을
모니터한다.
* 처방난대로 수액을 공급하고 IV속도를 주의해서 모니터한다.
* 구강섭취가 가능하다면 대상자 스스로 수분섭취를 계획해보도록
돕는다.
* 대상자의 기호음식을 처방된 식이 제한범주 내에서 허용한다.
대상자의 협조를 도모한다.
* 맛이 신 사탕을 준다.
* 대상자가 식이제한을 잘 지키고 있으면 긍정적 강화를 해준다.
* 매일 피부에 멍이 들거나 피부색에 변화가 있는지를 점검한다.
* 피부의 탄력성을 사정한다.
* 교대시마다 복부둘레를 측정한다.
의미있는 자료
(주,객관적 자료)
- 주관적 자료 -
* “배가 아픈것도 같은데, 대변을 볼수가 없어서 환장하겠어.”라고
호소하심
* “아파서 돌아눕기도 힘들어, 차라리 이렇게 가만히 누워있는 게
나아.”라고 호소하심
- 객관적 자료 -
* 4일째 대변보지 못하심
* 움직이는 것을 힘들어 하는 모습이 관찰됨
* 복부에 덩어리 촉진됨
* 장음이 감소되어 있음
간호진단
#4. 운동결핍과 관련된 변비
목표
* 정상범주 내에서 배설양상을 유지한다.
계획
* 대상자의 대변의 빈도와 특성을 모니터한다.
* 대상자의 섭취량과 배설량을 기록하고 모니터한다.
* 배설을 위해 프라이버시를 제공한다.
* 배설반응의 중요성을 대상자에게 강조한다.
* 대상자나 care giver에게 하루에 한번 복부 마사지를 하도록 교육한다. * 횡행과 하생결장을 따라 하루에 한번 복부 마사지를 하도록 교육한다.
* 걷기, 스트레칭, kegel운동 등 무리가 가지 않은 범위 내에서 운동을 계획하고 수행한다.
* 금기가 아니면 하루 6~8컵의 수분을 섭취하도록 격려한다.
의미있는 자료
(주,객관적 자료)
- 주관적 자료 -
* chest tubing 후 몸에 기운이 없다하심.
- 객관적 자료 -
* 하루종일 침상에만 누워계심.
* side rail이 자주 내려져 있음.
간호진단
#5. 전신허약감과 관련된 낙상위험성
목표
* 낙상위험에서 안전하게 생활할 수 있다.
계획
* 낙상요인 또는 낙상 유발요인을 파악한다.
* 안전한 환경을 조성한다.
a. 손상을 일으키거나 유발시키는 대상자의 환경을 바꾼다.
b. 환경에 대한 오리엔테이션을 시킨다.
호출기, 침상가름대, 침상에서의 체위조절능력을 사정한다.
야간에는 침대 높이를 낮추고 잘 관찰한다.
넘어지지 않도록 깔판을 제거한다.
c. 대상자와 가족에게 안전한 조명시설에 대해 교육한다.
d. 안경을 씌고 있도록 한다.
e. 보조기구를 사용하는 대상자에게 안전한 보행법을 교육한다.
* 가정 내 안전에 대하여 교육한다.
필요시 안전 관련기관에 정보제공을 의뢰한다.
※ 참고문헌
① 성인 내 외과 간호학Ⅲ(2002),최 정신외 공저,형설출판사,241,523~543
② NANDA 간호진단과 중재가이드(2006),김강미자외,현문사,255,66~67,47~48, 213~214
③ Essential of clinical nursing(2005),한우리출판사,626~635

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