[내과병동간호실습]직장암(rectal cancer)간호케이스스터디

목차

간 호 력

이름:윤○○
연령:70
성별:남
병록번호:17058693
재원과:GES
혈액형및 감염정보 : B+
주소
보호자
입원일
진단명:rectal cancer(직장암)

알러지:없음
정보제공자:부인
사정일:08년 1월 7일~8일


대상자에 대한 일반적인 진술
　rectal cancer(직장암)

Order sheet
<ADMISSION NOTES>

1)교환
　(1)영양
　　1.식습관
　　2.현재의치료
　　1/8
　　<POST OP ORDER>
　(2)신체조절
　(3)배설
　　1.위장/대장
　　2.신장/요
　　3.생식기
　(4)순환
　　1.신경
　　*GCS점수
　　2.심장
　　3.말초
　(5)산소공급
　(6)신체통합성

2)의사소통

3)관계

4)가치

5)선택
　-참여
　-판단

6)기동
　1.기동성
　*중력에 대한 강도평가
　2.휴식
　3.레크레이션
　4.건강유지
　5.자가간호

7)인지
　1.자아개념/2.의미부여
　3.감각/지각

8)지식
　1.현재의건강문제
　2.과거력
　3.지남력
　4.기억력

9)감정
　1.안위
　2.정서적통합성/상태

본문내용

는 불교로 기독교에 대해 특별히 관심은 없다고 하였다.
5)선택
윤○○님본인이 스스로 표현하는 것은 없지만 아프기전과 지금의 성격에서의 변화는 크게 없다고 하였다 .
하지만 OP전날부터 계속된 금식과 OP와 관련된 통증으로 지금은 약간 예민해져있는 상태라고 하였다.
아프고 나서도 유순하지만 가끔 증상이 악화될때나 보호자와의 의견이 충돌할때는 불같이 화를 낼때도 있지만 자고 일어나면 금방 풀린다고 하였다.
-참여
환자본인은 물론이고 보호자도 정확하게 환자의 병명에 대해 아냐는 질문에 병명은 잘알지만 그에 관련된 식이나 알맞은 운동에 대해서는 잘 몰라서 답답하다는 대답을 하였다.
과거의 치료법을 포함하여 현재의 치료법에 대해서 보호자는 대강은 아나 자세히는 모르고 있는 것으로 보였다.
-판단
환자본인만의 판단으로도 의사결정이 가능하지만 보호자의 조언을 듣고 함께 의사결정을 내리는 것으로 보여졌다.
6)기동
1.기동성
전원직후에는 기동성이 좋았으나 현재 OP후에는 당일날은 침상안정을 해야하기때문에 전혀 움직이지 못하는 상태이다.
#2)현재 금식과 함께 침상안정으로 인해 침대에 가만히 누어만 있어야 하는게 가장 답답하다고 하였다.
그래서 당장 내일부터는 조금씩 운동을 하며 돌아다니고 싶다고 하였다.
수술후 체력이 약해져서그런지 피로나 허약감을 빨리 느끼며 그래서인지 활동시간에 비해 수면시간이 길다고 하였다.
관절 가동범위의 제한부위는 특별히 없으며 40년전 척추를 다쳐서 지금도 허리를 사용하는 활동에는 제한이 있다고 하였다.
근력또한 대부분은 자신의 의지대로 전부 사용할수있는 상태이나 현재 OP로 인해서 기동성및 가동범위는 일부 제한되어 있다.
20년전 교통사고 직후로도 물리치료는 하지 않았으며 지금도 물리치료는 하고 있지 않다고 하였다.
*중력에 대한 강도평가
단계
특징
zero0
완전한수출소실
trace1
근육의 수축은 느껴지나 관절이 움직임이 관찰되지는 않는다
poor2
사지를 움직이나 중력을 견디지는 못한다.
fair3
중력에 대항해 세가지를 들수 있다.
good4
중력과 저항 모두에 대항해 사지를 올릴수 있다.
normal5
"good"보다 더 강한 저항을 극복한다
endurance
계속적인 근육시험동안 강도를 유지한다.
2.휴식
입원전 평소에 자는 시간이 하루 6시간정도였는데 입원후에는 식사때와 회진때 이외에는 따분해서 그런지 수면시간이 길어졌더라고 보호자가 말하였다.
수면할때는 차분하게 한자세로 계속자는데 주로 태아처럼 구부린 자세로 오랫동안 자서 그런지 자고 일어나면 허리가 뻐근하다고 하였다.
특별히 수면보조물은 없다고 하였으며 현재 OP직후 PCA를 달고 있어 잠이 들때 특별히 통증이 수면에 방해를 주는 점은 없다고 하였다.
3.레크레이션
입원하기전 특별히 여가활동은 없고 심심하면 동네를 한바퀴돌고오는 정도의 가벼운 운동만 하였다고 하였다.
예전부터 쭉 농사를 지으셨기 때문에 취미로는 원예를 즐겨하신다고 하였다.
또한 종교가 불교이기 때문에 입원전에는 예전부터 다니는 산사로 시간날때마다 한번씩 바람을 쐬러 다녀오시곤 하였다고 하였다.
4.건강유지
정기적인 신체검진은 하지 않는다고 하였다.
5.자가간호
특별히 신체부위에서 불편한 부분이 없어서 자가간호활동에서 보호자에게 의존적인 모습은 없었으나 OP직후에는 일상활동수행이 어려워서 현재는 보호자에게 많은 부분을 의존하고 있었다.
간호력사정당시에도 일상활동수행을 관찰하였을때 보호자에게 의존적인 모습을 보였다..
퇴원후계획은 환자에게 물어봤을때는 다시 농사를 하는것이외에는 다른 계획이 없다고 하였으며 보호자도 특별히 없다고 이제 그만좀 아팠으면 좋겠다고 하였다.
7)인지
환자에게서는 특별히 부정적인 모습을 보이지 않으셨으나 보호자인 부인이 질병에 대한 많은 정보를 몰라서 답답해하는 모습을 많이 보였다.
하지만 보환자의 외모나 조금씩 나아지는 지남력에 대한 칭찬도 아끼지 않는 등의 긍정적인 모습을 볼수 있었다.
1.자아개념/2.의미부여
환자와 원할한 의사소통은 원활하게 이루어졌으며 특별히 비언어적인 표현으로 부정적인 모습을 보이지는 않으시고 대화도중 자주 웃는 모습을 보여주었다.
3.감각/지각
시각장애와 청각장애는 없으시며 다른 신체부위의 감각및 지각이 떨어지는 부위도 없다고 하였다.
8)지식
1.현재의건강문제
현재사용약물
약품명
효능
용법
부작용 및 주의사항
중외 D/S -BAG 5% 1000ML
inj
CJ D/S -BAG 5% 1000ML
당류제
inj
요붕증,신부전
BOTROPASE2ML
출혈의 치료 및 예방목적
inj
과민반응자,정맥,동맥혈전증 환자
DENOGAN 1G
외과 수술후 통증,암으로 인한 통증,감염성질환 및 악성질환으로 인한 발열
inj
소아,파라세타몰 과민증환자,간세포 부전증환자
*1/7~1/8일 금식으로 인하여 처방된 med는 없으며 inj만 있음
2.과거력
대상자와 대상자가족과 보호자모두 병명에 대해서는 알고 있으나 대상자의 현재치료상태와 식이및 운동방법에 대한 지식은 부족한 것으로 보인다.
알콜은 자주 먹지는 않으나 먹으면 소주 한병정도 마신다고 하였다.
흡연은 하지 않는다고 하였다.
입원및 수술경험은 없으나 40년전 척추를 다쳤으나 따로 치료를 받은 적은 없다고 하였다
3.지남력
지남력에 관련된 의식수준은 매우 높은 편이면 특별히 지남력과 관련되어 문제되는 점은 없는 것으려 보였다.
시계를 보고 시간을 알지만 나이가 들면서 눈이 침침해서 시계가 흐릿할때도 있다고 하였다.
4.기억력
입원으로 인한 특별한 기억력장애는 없지만 나이가 들면서 과거에 대한 기억도 단편적이고 기억에 관한 질문을 하였을때 가끔 가물가물할때가 많아진것같다고 하였다.
9)감정
1.안위
현재 환자는 op이후 통증을 pca로 조절하고 있어서 크게 통증으로 인하여 안위의 변화는 없으나 op후 2~3차례 누어만 있는 자세가 답답하고 불편하여 자꾸 짜증이 나려한다고 하였다.
2.정서적통합성/상태
윤○○님은 보호자에 의하면 현재 질병과 관련된 입원을 제외하고는 최근에 특별히 스트레스를 받은 일은 없다고 하셨다.
치료과정에서 특별한 감정표현이나 부정적인 의사표현없이 비교적 차분하고 긍정적으로 치료를 받고 계시는 모습이었다.

키워드

직장암,   내과병동,   내과케이스,   rectal cancer,   간호력