SAH(지주막하 출혈)케이스

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SAH(지주막하 출혈)케이스에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

40
PCO2
35-45mmHg
45이상 호흡성 산증이나 대사성 알칼리증
25.9
37
PO2
80-100mmHg
100이상 고농도 산소의 장기투여
80이하 저산소혈증을 초래하는 질환
75.9
85
HCO3-
22-26mEq/L
22이하 대사성 산증
26이상 대사성 알칼리증
17.8
19.2
BE
-2에서+2mEq/L
-2이하 대사성 산증
+2이상 대사성 알칼리증
-1.5
-1.7
SiO2
95-98%
혈색소에 의해 운반되는 산소의 농도
97
95
5) 방사선 검사
8/21 : Brain C-T : Extendsive SAH is noted.
(확대되어 있는 지주막하 출혈소견 보임)
Chest PA : R/o Aspiration Pneumonia
(흡인성 폐렴 소견으로 의심됨)
♣ 간호 과정 적용
♣ Objective data
1. BP: 130/70 T: 38.5 P: 140 R: 32
2. 입원당시 (8/21) BW: 50kg (8/27) BW: 47kg 감소됨
3. 9/1 Lab : sodium 125 potassium 2.8 Albumin 2.5
4. Brain C-T: Extendsive SAH is noted : 지주막하 출혈소견 보임
IVH is noted in all ventricles: 뇌실질내 출혈소견 보임
5. chest pa : R/O Aspiration pneumonia : 흡인성 폐렴소견 의심됨
6. 피부탄력성은 저하되고 입술과 구강점막은 거칠고 건조한 상태임
7. 장기간 G-tube feeding중임
8. intubation 과 Nasal cannula로 O2 2l유지중
9. ABGA : PH: 7.48 Pco2: 25.9mmhg Po2: 75.9%
10. Air way유지로 입술의 건조하고 균열되어 bleeding보임
11. 사고당시부터 Coma 상태이므로 장기간 침상안정
12. 장기간 부동상태로 팔, 다리 및 모든 muscle은 강도가 약해짐
13. 경부 말단부와 둔부 에 Redness sign 보임
14. 팔과 다리는 장기간 부동으로 edeama sign 보임
날 짜
사 정
목 표
계 획
수 행
평 가
8/27-9/4
O : 2, 3, 6, 7,13
더 이상 체중감소가 되지않는다.
PT는 혈액학적수치가 정상화 된다.
(Na+, K+, Alb)
1) 영양상태를 사정한다
2) 식이는 고단백 위관영양을 실시한다.
3) 영양유액을 공급한다.
4) 필요시 TPN요법을 실시한다.
1) 영양상태를 사정했다.
OP후 ICP상승으로 인해
npo후계속 정맥수액만공급함으로
체중 감소가 있었다 (50kg-47kg)
2)위관영양은 매4시간마다 고단백 유동식으로 1일/200ml* 5회 의 유동식을 공급했다.
3)영양유액 Ensure를 매 4시간마다 공급했다.
4) 50% Albumin 100ml 1일 1회 정맥투여했다.
9/4:
체중은잘유지되었고 47kg-48.1kg로
증가했다.
lab: sodium: 138
potasium: 4.0
albumin: 4.5
정상법위에 이름
♣ 간호 진단 1) 의식불명과 관련된 영양결핍
♣ 간호 진단 2) 부동과 관련된 피부통합성 장애
날 짜
사 정
목 표
계 획
수 행
평 가
8/27-9/4
O : 6, 10, 11, 12,
13, 14
피부발적 및 욕창이 없다.
1) 피부 상태를 사정한다.
2) 체위 변경을시행한다.
3) 피부의 통합성유지를 위해 욕창이 생기기 쉬운부위에 Back massage를 시행한다.
4)피부를 깨끗하고 건조하게 유지한다.
5) 압력감소도구를 이용하여 피부의 압력을 감소시킨다.
6) ROM 운동을 시행한다.
1) 피부상태를 사정했다.
(경부말단부위 1cm, 천골부위 2cm의
Redness가 있었으며, 사지의 전체적인 Edema가 보였고, 피부탄력도는 감소되어있었다.)
2) 체위변경을 30분/2hr 로 시행했다.
3) Back massage는 10분/2hr 시행
(체온상승시: 50%알콜사용)
4)배변후에는 물수건으로 닦아주고 pawder를 사용하여 피부건조를 유지했다.
5) 침요는 건조하게 유지하고 주름이지지 않도록 팽팽히 하고 압력감소를 위해 Air시트를 깔아주었다.
6)근긴장도를 증진시키기위해 20분/2hr ROM운동을 시행했고 부종을 감소시키기위 팔다리에 패드를 데어줌.
9/4:
경부말단부와 천골부위의 발적부분이 사라졌고, 더 이상 발적을 보이는 부위는 없었다.
사지부종은 감소되었으며 심한 Edema는
보이지 않았다.
♣ 간호 진단 3) 호흡중추 기능부전과 관련된 비효율적 호흡양상
날 짜
사 정
목 표
계 획
수 행
평 가
8/27-9/4
O : 4, 5, 8, 9,
10, 11,
호흡수와 맥박수가 정상이다.
정상폐음을 들을 수 있다.
ABGA상 정상법위내에 도달한다.
1)호흡양상을 사정 한다.
2)활력징후를 측정한다.
3)기도유지를 위해 Suction 및 수화요법을 시행한다.
5)객담배출이 용이하도록
객담용해제를 투여한다.
6)기도유지를 위한 O2를
유지한다.
1)호흡양상을 사정했다.
(R: 32회로 빠르고 얕은 호흡이였으며,객담이 많이 섞인 나음을 확인함)
2)활력징후를 매2시간 마다 측정했다
BP: 130/70mmHg T:37.2-5
P: 92 R:32회
3)호흡이 용이하도록 가습기로 실내습도를 유지하고 건조하지 않게 했다.
4)객담배출 및 기도흡인을 얘방하기위해 Suction은 1hr마다 시행하고 호흡기감염을 막기위해 intubation suction은 Aseptic하게 시행함
5)O2공급은 2l로항상 유지하며 SpO2를 매 시간 사정했다.
6)묽은 객담배출을 위해 약물을 투여했다. (mucopact 3@ #3 정맥투여)
9/4:
V/S check: q4hr:
BP: 130/70mmHg
T: 37.1
P: 88회/min
R: 28회/min
호흡음은 아직은 불안정하지만 짙은 나음은 들리지 않았다.
ABGA: PH: 7.40
Pco2: 37
Po2: 85%
♣ 참고문헌
성인간호학 서문자 외 수문사
임상간호메뉴얼 Sigma theta 현문사
신경학 서울대학교 의과대학편 서울대학교출판부
뇌신경외과학(도해) 제일의학
두부외상학 (대한신경손상학회) 고려의학

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