가정간호 뇌출혈 case

목차

1. 일반적 사항
* 진단명
① Subarachnoid hemorrhage from anterior communicating artery (SAH)
② Intra cerebral hemorrhage intraventricular (ICH)
* 주 수술명
① Aneurysmal / ② Ventricular-Peritoneal shunt (V-P shunt)

2. 간호력

3. 간호과정
-간호진단
기도개방 유지불능
피부손상 위험성

본문내용

체적 접촉은 간호제공자로부터 대상자로 전달되는 존중의 수단으로서, 사람들간의 긍정적인 감정의 통로로서, 상호 작용하는 환경에서 안위의 감정을 창출해내는 도구로서 기능 한다. <참고문헌: 3번>
6. 침대보와 기저귀, 대상자의 옷을 깨끗하고 건조하게 유지시켜주고 주름이 없게 한다.
근거) 중환자실에서 욕창 발생이 비교적 높은 편인데 그 이유로 중환자실에서는 인공호흡기 등 부동을 초래하는 장비의 사용이 많고, 중환자는 의식 상태나 감각의 저하, 영양불량 부종, 대소변 실금 등과 같은 여러 요인에 의한 피부점막의 손상이 쉬운 점을 들 수 있다. <참고문헌: 2번>
<참고문헌: 4번>
자세는 엎드려 눕거나 옆으로 누운 자세를 취해 준다.
손바닥 전체로 미골(꼬리뼈)부위에서 척추를 따라 어깨 위까지 압력을 주면서 바깥쪽으로 회전하여 마사지 한다. (8회) <그림 11-6 경찰법>
손으로 주물러 준다. (2회) <그림 11-7 유날법>
경추(목)부터 척추를 따라 엄지손가락으로 누른다. (2회) <그림 11-8 지압법>
뼈가 돌출된 부위나 발적 된 부위는 원을 그리듯이 문지른다.
손을 컵 모양으로 만들어서 등을 두드린다.
등 전체를 회전하듯 마사지를 마무리 한다. <그림 11-9>
마사지 하며 뼈 돌출 부위의 발적, 찰과상 유무를 관찰한다.
7. 2시간 마다 체위 변경을 해준다.
8. 대상자 이동 시 대상자를 끌지 말고 들어서 이동한다.
9. 뼈 돌출 부위가 눌리지 않도록 패드를 적용한다.
근거) 본 연구에서 개발한 욕창예방프로토콜은 Cubbin & Jackson(1991) 도구에 의한 욕창발생위험 사정, 피부상태 사정, 체위변경, 피부 마사지, 뼈 돌출부위 보호, 발뒤꿈치 접촉 방지, 습기 노출 최소화, 이동 시 환자 끌림 방지, 침대 상단 시간/각도 최소, 압력 감소용 기구 사용 등의 10개 항목의 내용과 각각의 항목에 따른 구체적인 방법으로 구성되어 있다. <참고문헌: 2번>
* 수행
: 1, 4, 5, 6, 7, 8 (5/19) / 1, 4, 5, 6, 7, 8, 9 (5/21) / 1, 4, 5, 6, 7, 8, 9 (5/22)
* 평가
대상자의 보호자에게 등 마사지 방법에 대해 교육하려고 했으나 외출을 하여서 등 마사지 방법에 대한 교육 자료를 벽에 붙이고 읽어보고 수행하시라는 쪽지를 남겨 놓았다. 그래서 보호자가 등 마사지를 시범 보이는 모습을 관찰할 수 없었다.
등 마사지 적용 시 대상자의 피부를 사정하였을 때 피부의 발적이나 상처가 없었다. 5월 19일과 5월 21일, 5월 22일 방문 시 체위변경을 해주었는데 대상자가 왼쪽 팔에 억제대와 kismo를 가지고 있어서 측위를 취하는 것이 불편하였다.
air mattress가 제대로 작동하는지 확인을 하였고, 기저귀가 있는 부분과 대상자의 옷, 침대보가 주름지지 않게 잘 펴주었다.
대상자는 5월 22일에 건조한 피부상태를 유지하는 것이 관찰되었다.
◎ 그 밖에
- 5월 19일과 5월 21일, 5월 22일 방문 시 ROM를 시행해 주었다. ROM 시 대상자의 발이 족저굴곡이 되어 경축이 되어가고 있는 것이 관찰되어 발목 부분에 ROM 횟수를 좀 더 늘려서 시행하였다. foot board를 대어 족저굴곡 상태로 경축되는 것을 방지하는 것이 필요할 것이라고 생각된다.
- 5월 21일 방문 시 대상자의 입술이 건조하여 각질이 벗겨지는 것을 보아서 거즈에 물 을 묻혀서 각질을 제거해주었다.
- 5월 21일 방문 시 대상자의 왼쪽 팔에 적용한 억제대의 끈이 매우 단단히 메어져 있었고, 억제대를 풀자 끈으로 피부가 빨갛게 눌린 것을 관찰하였다. 억제대 적용 시 2시간에 한번씩 15분 정도는 풀어서 피부상태를 사정해야 한다는 것을 대상자의 보호자에게 교육할 필요가 있다고 생각된다.
- 5월 21일 방문 시 대상자의 부인이 대상자에게 PEG tube를 통해 물을 공급하는 것을 관찰하였는데 차가운 물을 단순에 넣어 대상자가 불편해 하는 모습이 관찰되었다. 그리고 수분과 식사를 공급할 때 사용하는 주사기 외관이 비위생적으로 관리(그린비아로 추정되는 물질이 안쪽에 잔뜩 붙어 있었고, 외관이 대상자의 침대 옆 선반에 그냥 놓아져 있었는데 보호자는 이것을 물로 헹구지도 않고 대상자에게 수분을 공급하였다.)되고 있었다.
- 5월 18, 19, 21, 22일 방문 시 kismo에 소변이 꽉 차있는 것을 관찰(5/19 방문 시 대상자의 보호자가 kismo는 만지지 말라고 하여서 교환해 줄 수 없었다.)하였고, 항상 내관 끝이 이물질로 꽉 막혀 있었다. 흡입 시 대상자는 가래가 많이 나오지 않고, 폐 청진 시 비 정상 호흡음이 들리지 않으므로 대상자의 부인이 내관관리만 잘 해준다면 기도개방에 문제가 없을 것이라고 생각된다.(흡인과 세척을 하루에 1회 시행해주기만 해도 좋겠다는 생각이 들었다.)
- 5월 19, 21일 방문 시 외출로 인해 주간호자인 대상자의 부인과 이야기를 할 수가 없어서 아쉬웠다. 부인께서 대상자 간호와 육아, 생계를 책임지고 계시기 때문에 많은 어려움이 있다는 것을 알고 있지만 좀 더 대상자의 간호에 신경을 써 주셨으면 좋겠다는 생각이 들었다.
* Reference
1. 장선주 (2007). 중환자실 간호사의 기관 내관 관리 수행정도 : 기낭관리와 흡인관리를 중심으로. 학위논문(석사) 서울대학교 대학원
2. 이명선 (2004). 욕창예방프로토콜 적용이 중환자의 욕창 발생 감소에 미치는 효과. 학위논문(석사) 부산대학교 대학원
3. Chang Sung Ok (2001). 간호에서 신체적 접촉의 개념적 구조 (The conceptual structure of physical touch in caring). Journal of Advanced Nursing, 820-827.
4. 변영순 외(2002). 기본간호학. 계축문화사, 323-325.
5. 이향련 외(2007). 성인간호학1. 수문사, 530-533.
※ 부록
병태생리 (SAH, ICH, 뇌동맥류: 정의, 원인, 증상, 치료)
약물 (효과, 부작용, 간호)
기관절개관 (절개방법, 적응증, 유형, 간호, 관리방법, 기관 내 삽관과 비교)

키워드

가정,   간호,   뇌출혈,   ICH,   SAH,   진단,   기도개방,   피부