어졌다.
피부의 홍조
가 없어졌다.
더 이상 오심을 호소하지 않는다.
신음소리를
내지 않고
편안히 수면
을 취하고 있다.
- 계속 -
간 호 과 정 ( Nursing Process )
ASSESSMENT
사 정
NURSING CARE PLAN & INTERVENTION
간 호 계 획 및 중 재
EVALUATION/REPLANNING
평 가 및 재 계 획
Date
&
Time
Sign &
Symptom
증상 및 증후
Nursing Diagnosis
간호진단
Prio-rity
우선순위
Nursing Goal
간호목표
Plan
계획
Rationale
이론적 근거
Intervention
중재
Outcome criteria
평가기준
Evaluation &
Replanning
평가 / 재계획
Etiology
원인
Diagnosis
문제
/
HD
#
POD
#
Subjective data
주관적자료 :
Objective data
객관적자료 :
5.PTBD에 대한 정보를
제공한다.
6.PTBD의 기능을 높여주는 방법에 대해서 교
육한다.
5.drainage bag
내용물이 역류
되어 체내에 들어가면 감염위험이 높다.
6.PTBD의 기능을 높여줌으로
써 열, 염증 증상을 빨리 회복
시킬 수 있다.
7.세균감염을 막기 위해
PTBD Bag은 항상 허리아래 두어 배액이 잘 되도록 한다.
8.PTBD Bag에 연결된 관을 위에서 Bag쪽으로 손으로 쓸어내려 짜주도록 교육한다.
간 호 과 정 ( Nursing Process )
ASSESSMENT
사 정
NURSING CARE PLAN & INTERVENTION
간 호 계 획 및 중 재
EVALUATION/REPLANNING
평 가 및 재 계 획
Date
&
Time
Sign &
Symptom
증상 및 증후
Nursing Diagnosis
간호진단
Prio-rity
우선순위
Nursing Goal
간호목표
Plan
계획
Rationale
이론적 근거
Intervention
중재
Outcome criteria
평가기준
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평가 / 재계획
Etiology
원인
Diagnosis
문제
7/12
HD
#8
POD
#
Subjective data
주관적자료 :
“몸이 가려워요.”
(검사를 앞두고)
“긴장되요. 많이
아플까요?“
Objective data
객관적자료 :
CBD stone.
육안으로 피부가
노란빛이다(황달).
피부가 거칠고
건조하다.
체온36.0℃
황달로 인
한 소양감과 관련된
피부 손상
위험성
Risk for
impaired
skin
integrity
3
대상자가 긁어
서 피부가 손상되지 않도록
한다.
1.피부손상 가능성을
사정한다.
2.피부 관리에 대해서
대상자 및 보호자에게
설명한다.
3.소양감을 발생시키는
요인을 감소시킨다.
4.피부가 건조하면 더
가려우므로 보습을 유지한다.
1.긁게 되면 피부가 자극되어 더 가려움증을 유발한다.
2.너무 건조하거
나 너무 덥거나,
젖은 의복이나
땀으로 통풍이
안될때 더욱 악
화된다.
3.피로, 스트레스, 무료감 시에
악화된다.
1.매일 피부손상 가능성을
사정한다.
2.되도록 긁지 않도록 한다.
3.열과 두꺼운 옷을 피하여 시원하게 유지한다.
4.손톱을 짧고 청결하게 유지하도록 한다.
5.부드러운 속옷을 입도록한다. 면속옷이 좋다.
6.미온수로 목욕하도록 한다.
7.목욕 후 피부에 로션 등을 발라 적당히 보습하고 청결하게 유지한다.
8.편안한 정서를 가질 수 있도록 지지해준다.
소양증이 감소되었는가?
대상자는 편
안해 하는가?
소양증 감소로 대상자는 편안해 한다.
피부를 긁은
자국이 보이지 않는다.
간 호 과 정 ( Nursing Process )
ASSESSMENT
사 정
NURSING CARE PLAN & INTERVENTION
간 호 계 획 및 중 재
EVALUATION/REPLANNING
평 가 및 재 계 획
Date
&
Time
Sign &
Symptom
증상 및 증후
Nursing Diagnosis
간호진단
Prio-rity
우선순위
Nursing Goal
간호목표
Plan
계획
Rationale
이론적 근거
Intervention
중재
Outcome criteria
평가기준
Evaluation &
Replanning
평가 / 재계획
Etiology
원인
Diagnosis
문제
7/14
HD
#10
POD
#
Subjective data
주관적자료 :
입맛이 없어요.
보호자가 “통먹
질 못해요“라고말했다.
무기력해 보인다.
식사를 남긴다.
Objective data
객관적자료 :
체중감소
49.5㎏→48㎏
알부민수치
3.6→2.9g/㎗
식이 LSLP
(저염저지방식)
PTBD Bag
Keep중임.
Anorexia
Nausea
Vomiting
피부가 거칠다.
CBDstone으로
복통호소.
식욕부진과
관련된
영양결핍
Altered
nutrition
4
환자의 대사요구에 맞는 식이섭취를 유지 증진한다.
심리적, 신체적 안정을 유지한다.
식사를 남기지 않는다.
적절한 영양섭취의 중요성을 인식한다.
1.개인위생을 증진시키고 식욕을 증진시킬 수 있는 환경을 조성한다.
2.적절한 영양섭취의 중요성에 대해서 교육한다.
3.충분한 영양섭취를 하도록 설명한다.
4.필요시 적절한 약물을 투약한다.
1.구강위생은 미각을 증진 시킬 뿐 아니라 염증도 예방해준다.
2.항상 관찰할
수 없기 때문에 보호자교육이
중요하다.
3.적절한 투약으로 증상을 완화하여 식이섭취
를 돕는다.
1.구강위생을 실시하도록
한다.
2.매일 체중 및 섭취한 음식을 기록, 관찰한다.
3.섭취량과 배설량을 측정하고 관찰한다.
4.적절한 영양균형을 위해
골고루 섭취하도록 한다.
5.보호자에게 쾌적한 환경을 조성하도록 교육한다.
오심을 유발할 수 있는 환경을 피한다.
6.통증과 오심을 경감시키기 위해 Pethidine,
Maeperan의 투여 및 부작용를 관찰했다.
식사를 남기는가?
통증과 오심 증상이 완화되었는가?
7/20까지
추가적인 체중감소를 보이는가?
천천히 식사
하며 남기지
않는다.
진통제의 투여로 통증과
오심증상이 완화되었다.
7/20까지 체
중이 47.5㎏으로 0.5㎏감소하였다.