병원 부서별 기능

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병원 부서별 기능에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

급여제한 여부 조회
피보험자의 상병이 자신의 범죄행위나 고의에 기인한 사고로 의심되는 때, 피보험자가 정당한 이유 없이 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 때, 사위 기타 부정한 방법으로 보험급여를 받고자 하는 것으로 의심되는 때에는 진료를 개시한 날로부터 7일(공휴일 제외) 이내에 급여제한 여부를 결정하여 회신해야 한다. 단, 요양기관에서는 보험자의 회신이 있을 때까지는 우선 보험급여를 인정한 것으로 보며, 보험급여 후 급여제한 등이 확정된 경우에는 보험자가 사후 관리한다.
(3) 이중급여의 배제
환자가 건강보험법 제41조 제4항 또는 제5항에 해당되어 다른 법령에 의하여 요양 또는 보상을 받거나, 받게 될 때에는 그 법령에 의하여 요양을 행하되(다만, 요양 또는 보상여부가 불분명한 경우 요양기관은 급여제한 여부 조회절차에 따라야 함) 그 법령에 의한 요양 또는 보상 한도를 초과하는 때에는 보험급여를 하여야 하며, 요양기관은 보험자가 사후관리를 할 수 있도록 보험급여적용통보서를 보험급여를 적용한 날로부터 7일(공휴일 제외)이내에 보험자에게 통보하여야 한다.
(4) 제3자 행위에 의한 상병의 보험급여
보험자가 제3자의 행위에 의한 상병으로 보험급여를 받고자 할 때에는 보험급여를 하여야 하고, 이 경우 핍험자는 보험자가 사후관리를 할 수 있도록 진료를 개시한 날로부터 7일(공휴일 제외)이내에 제3자 행위로 인한 급여신고서를 보험자에게 제출하여야 한다. 이 경우 보험자는 보험급여비용의 한도 내에서 환자의 제3자에 대한 손해배상 청구권을 취득하고, 환자가 이미 치료비에 대해 손해배상을 받은 때에는 그 피보험자로부터 환수하여야 한다.
(5) 보험료 체납자에 대한 보험급여
피보험자중 보험료를 체납하여 건강보험법 제41조 제7항의 규정에 의하여 급여 제한된 자가 보험급여를 신청할 때에는 체납된 보험료를 완납한 날로부터 보험급여를 실시하여야 한다. 단, 진료개시일로부터 3일(공휴일 제외)이내에 체납된 보험료를 완납하고 그 증빙을 제시한 때에는 진료개시일로부터 소급하여 보험급여를 하여야 한다.
(6) 연대지불보증 확인
병원입장에서 볼 때 진료비에 대한 채권행사를 포기할 수는 없으므로 우선 입원조치 후 보호자를 면담하여 연대지불보증인을 보완하도록 하여야 한다. 이는 악성 미수금의 발생을 최소화 하고 진료비 회수를 원활하게 하는 적극적인 수단이다.
2. 병상관리
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3. 퇴원수속
1) 퇴원절차
입원진료가 종료되면 치유, 다른 의료기관 이송, 외래통원진료로 전환, 사망 및 환자측의 퇴원요구 등의 사유로 진료담당의사가 퇴원을 최종 결정한다.
일반적으로 환자들이 퇴원할 때에 가지게 되는 병원의 이미지가 비교적 오래 지속된다는 점은 유의할 사항이다. 따라서 병원의 입장에서는 가능하면 퇴원절차의 간소화, 24시간 정산퇴원제 및 전일퇴원예고제의 실시로 환자의 동선을 줄이고 평균재원일수 및 환자대기시간을 단축하도록 노력한다.
전일퇴원예고제란 퇴원시점을 미리 관계자(환자, 병동, 원무부서)에게 알려주어 보통 하루 전에 퇴원을 결정하는 제도.
→ 환자가 치유의 기쁨을 미리 가질 수 있으며 계속 진료를 받아야 할 경우에도 미리 마음의 준비를 할 수가 있고 각 병동 간호사실에서는 퇴원 전에 확인 또는 환자를 위한 여러 가지 필요한 사항들을 사전에 정확하게 조치하므로 환자가 퇴원할 때 만족도를 높일 수 있다.
원무부서에서도 퇴원진료비에 대한 안내는 물론이고 비어 있는 병상현황을 조기 파악하여 병실업무의 효율성을 높일 수 있다.
2) 퇴원 수속절차 퇴원수속은 크게 정상퇴원과 비정상퇴원(가퇴원, 사망퇴원 등) 두 가지 유형이 있다.
(1) 정상퇴원절차
퇴원예고제를 전제로 할 때 진료담당의사는 퇴원전날 회진할 때 퇴원예정자를 확정하고 환자에게 통보하면 퇴원수속담당자는 익일 퇴원예정자를 확정하여 사전심사를 실시하고 이때 비급여부문도 심사를 한다.
심사종료 후 퇴원계산서를 출력하여 퇴원예정환자의 퇴원계산서를 병동으로 발송하고, 병동에서는 퇴원계산서를 받는 즉시 해당 환자에게 직접 배부하여 퇴원비를 고지하고 퇴원절차를 설명한다. 퇴원예정환자는 병동간호사에게 퇴원계산서를 수령한 후 진료비를 준비하여 퇴원수납창구에 납입한 후 수납확인 된 퇴원계산서를 퇴원계직원에게 제시하여 퇴원증 및 외래 진료 예약증을 수령한다. 병동간호사는 퇴원증을 확인하고 약국에서 배달된 퇴원약과 주의사항을 전달하고 환자를 배웅한다.
(2) 비정상 퇴원절차
공휴일 또는 야간에 환자의 상병상태 변화와 희망에 의한 비정규퇴원이 생기는 경우가 항상 있기 때문에 사전에 이에 대한 업무요령 또는 당직근무요령을 확립해 둔다. 이 경우는 소수의 당직자가 근무할 때이므로 처방의 확인이나 정확한 진료비의 수납이 어렵기 때문에 전일까지의 진료비총액에 당일 발행된 처방을 가계산하여 우선 수납하고 환자에게 충분한 설명을 하여 익일 정산할 수 있도록 안내한다. 가퇴원금은 적절한 금액을 수납해야 하며 가퇴원금을 입금한 후의 절차는 정상퇴원의 절차와 같다.
3) 퇴원 계산
퇴원환자들이 관심을 갖는 것은 퇴원할 때 납입할 진료비총액과 신속한 퇴원수속이다. 그 동안 병원들이 진료비내역에 대한 정보를 환자에게 알려주는 일을 비교적 소홀히 하여 왔으나 이제는 진료비계산업무가 대부분 전산화되어 있기 때문에 언제나 진료비 내역을 알 수 있고 환자들도 진료비에 대해 확인하려는 경항이 있으므로 진료비 계산시스템의 보완과 서비스정신의 제고가 필요하다. 그러므로 진료비계산창구에서의 친절한 설명 그리고 진료처방의 즉시입력과 수술 및 특수검사 등 고액진료수가에 대한 안내 등으로 환자 또는 보호자가 신뢰감을 가지도록 한다.
병동에서 퇴원결정서가 내려오면 퇴원시 발행된 처방들을 신속히 입력하여 진료비를 계산하고 특히 수술, 특수검사 등 고액진료수가에 대하여 입력누락여부 및 산정착오여부를 검토한 후 퇴원계산서를 출력한다.
퇴원결정(정상퇴원)
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사전 심사
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수술시 고가검사 및 진료재료 등 누락확인
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진료비계산서 출력
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진료비계산서 병동송부
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진료비 수납
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재진예약 및 검사예약
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영수증, 퇴원증 발행
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퇴원약 수령
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귀가
<그림 4-3 퇴원수속 업무흐름>
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