ICH뇌내출혈 케이스

소개글

ICH뇌내출혈 케이스에 대한 보고서 자료입니다.

목차

자료수집- 간호사정도구
- 간호사정
- 관련자료 (검사, 약물)
- 질병 STUDY

간호진단

결론(소감)

참고문헌

본문내용

/ Creatinine : 35 / 4.5 관찰 ⇒ 신장내과 consult 후 CRRT 실시
- 재계획
① Dr.의 order를 받아 MNT 150ml를 4시간마다 투여한다.
② BUN / Creatinine 치를 사정한다.
③ CRRT 실시로 인한 감염을 예방한다. ( 규칙적인 Dressing, WBC나 ESR 관찰, 체온측정 등 )
- 평가 : 12 / 6 9PM경부터 urine 300cc 정도 나옴. (아래 total I/O 자료)
12 / 7 BUN / Creatinine : 25 / 1.7로 감소된 수치 관찰됨.
12/2
12/3
12/4
12/5
12/6
12/7
total intake
3416
2274
3915
4725
4640
5300
total output
395
1906
3642
4557
4244
6203
12/3일부터 CRRT로 valence 맞춤
▶ 간호진단 3 (12/2)
◎ 자료 O -data
- Stupor mental → coma
- 입원이후 부동상태 (12/1)
- 피부긴장도와 탄력이 감소되어 있음.
- 올려놓은 침상머리로 인해 몸이 밑으로 내려와 침대시트나 환의가 구겨져 있음.
- 기저귀를 차고 있음.
◎ 간호진단 : 장기적 부동과 관련된 피부손상 위험성 (욕창 위험성)
합리적 근거 ★ 부동은 피부의 압력과 습도를 높여 이로 인해 피부통합성 장애를 가져온다.
◎ 목표 : 대상자의 피부는 손상되지 않고 청결하게 유지될 것이다.
평가 기준 : 욕창이 발생하지 않는다.
◎ 계획
① 피부손상의 위험요인을 사정한다. ( 영양상태, 나이 등 )
② 2시간마다 피부의 발적, 수포, 부종 상태를 확인한다.
③ 적어도 3시간 마다 체위변경을 해준다.
합리적 근거 ★ 체위변경은 편하고 바른 자세를 유지하기 위함이고, 또한 한 부위의 지속적인 압박을 예방하기 위함이다.
④ 압력 받는 부위가 없도록 발뒤꿈치나 팔꿈치나 천골부위에 물주머니나 담요로 지지해준다.
- Air mattress를 깔아준다.
- 대상자의 침요를 평평하게 잘 정리해준다.
합리적 근거 ★ 압력을 감소시켜 주는 것은 욕창의 발생률 및 중증도롤 감소시켜 준다.
⑤ 피부를 깨끗하고 건조하게 유지한다.
합리적 근거 ★ 실금으로 인해 젖은 피부는 손상받기 쉽다. 피부를 청결히 하고 건조시킴으로서 악취와 피부자극을 예방한다.
◎ 중재
① 피부손상 위험요인을 사정했다.
( 영양 : NPO → DM투석경관식 : 부족한 영양공급
피부습도 : 약간의 wet 정도
나이 : 59세 : 탄력도 감소 )
② 2시간 마다 피부상태를 사정했다.
③ 적어도 3시간마다 체위변경을 제공했다.
④ 압력 받는 부위가 없도록 해주었다.( Air mattress, 물주머니 제공, 침대시트를 평평하게 정리 )
⑤ 체위 변경 시 back care를 해주고 변을 보면 기저귀를 바로 갈아주었다.
◎ 평가 및 재계획
- 12/6일 욕창 발견
위치 : Coccyx / 단계 : Ⅰ(발적) / 크기 : 6×5 / 치료 : 공기침대, 메디폼 Dx, 체위변경
- 재계획 : 욕창부위가 더 심해지지 않도록 !
① 적어도 2시간 마다 체위변경을 해준다.
② 2시간 마다 피부상태를 사정한다.
③ 압력 받는 부위가 없도록 물주머니, 담요, 베개 등으로 지지해준다.
④ 피부를 청결하고 건조하게 유지한다.
▶ 간호진단 4 (12/8)
◎ 자료 O - data
① 장기 이식 동의서에 동의함.
② 장기 이식을 위해 가족과 장기 이식 코디네이터 면담함.
③ 가족들이 말없이 눈물만 흘리고 있음.
◎ 간호진단 : 장기이식으로 인한 죽음과 관련된 가족의 예견된 슬픔
합리적 근거 ★ 죽음은 가족 구성원의 상실을 가져오고 구성원의 상실은 슬픔을 가져온다. 이 가족은 불확실한 예후를 받아들이고 장기이식을 결정하였으므로 슬픔을 예견할 수 있다.
◎ 목표 : 가족들은 슬픔을 장기이식이라는 좋은 일로 승화시킬 것이다.
평가기준 : 가족들이 “구성원의 상실은 슬프지만 보람된 일을 해서 다행이다.”라고 표현한다.
◎ 계획
① 충분히 슬픔을 표현하도록 조용한 환경을 조성한다.(커튼을 쳐서 보호자와 환자의 공간을 조성)
합리적 근거 ★ 가족들만의 공간은 의료인들로 인해 표현하지 못한 말들을 할 수 있고, 슬픔을 마음 편히 할 수 있기 때문이다.
② 장기 이식 코디네이터와 충분한 면담과 설명을 통해 보람됨을 느끼도록 한다.
◎ 중재
① 가족들만의 공간을 만들기 위해 커튼을 쳐 주었다.
② 장기 이식을 결심한 가족들을 위해 코디네이터와의 면담을 하도록 해 주었다.
◎ 평가 및 재계획
- 갑작스러운 일로 인해 죽음으로 까지 이어져서 슬픔은 쉽게 사라지지 않았지만 장기이식을 결정한 것에 대해서는 “ 처음엔 결정하고도 고민이 많았는데 지금은 ,,^^ ” 라고 말하며 표현은 하지 않았지만 조금은 편안한 얼굴을 보였다.
Ⅲ. 결론
중환자실 실습을 하면서 위급하고 중증도가 높은 환자들이 많아서 혹여나 실수는 하지 않을까 두려워했다. 하지만 실습 가운데 배우는 것이 많고 오히려 환자들의 회복을 보며 감동을 느끼기도 했다. 중환자실이라 보호자도 거의 볼 수 없었고 대상자 또한 무의식 상태라 일반 병동과는 많이 다름을 느꼈다. 하지만 다른 병동에 비해 해줄 수 있는 간호가 참 많았고 매우 바빴던 곳이었다. 할 일이 많아 대상자에게 더욱 세심한 간호를 해주지 못해서 안타까웠고 간호사의 인력부족을 다시 한 번 더 느끼게 되었다. 처음에는 모든 하나하나의 자가 간호를 해줘야 한다는 것에 거리낌도 있었지만 지금은 그러한 간호 하나하나로 인해 대상자에게 편안하고 안정을 느낄 수 있게 해줘서 보람도 느낀다.
이론으로만 배웠던 여러 가지 질병들과 간호들에 대해 다시 한 번 더 배웠고 많이 부족하지만 그러한 것들을 조금이나마 나의 지식으로 채울 수 있어서 뜻 깊은 실습이었다.
Ⅳ. 참고문헌
1. 성인간호학Ⅰ,Ⅱ/ 전시자 외/ 현문사/ 2005
2. 성인간호학 실습지침서Ⅱ(내외과계실습 )/ 김희경박연숙 /공주대학교출판부/ 2009
3. 서울아산병원 검사정보(http://iro.amc.seoul.kr/healthinfo/exam/index.do)
4. 을지대학교병원 EMR 약품정보
5. 네이버 백과사전

키워드

ICH,   뇌내출혈,   뇌출혈,   ICU